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糖尿病管理实施方案

糖尿病慢病管理

糖尿病是一种代谢疾病，其特征是血浆葡萄糖水平升高。

糖尿病的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用

缺陷。症状包括多尿、多饮、体重减轻，有时还伴随多食和视

物模糊。糖尿病可危及生命的急性并发症为酮症酸中毒及非酮

症性高渗综合征。

根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四型：1型

糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。

诊断糖尿病的标准为糖尿病症状加随机血糖

≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)或

75g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。无糖尿

病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。

治疗目标是纠正代谢紊乱，防止或延缓并发症的发生，维

持良好健康和劳动能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低

死亡率，提高患者生命质量。

目标血糖应控制在正常范围内，空腹血糖应在4.4-

6.1mmol/L，餐后2小时血糖应在4.4-7.8mmol/L。老年糖尿病

患者血糖值一般空腹血糖控制在7mmol/L，餐后2小时血糖控

制在10mmol/L。糖尿病患者治疗除血糖要达到正常外，还应

控制糖化血红蛋白、体重指数、胆固醇、血脂、高密度脂蛋白、

低密度脂蛋白等指标。

糖化血红蛋白（HbA1c）是反映2-3个月的血糖平均水平

的指标，正常值为4-6%。建议糖尿病患者每3个月复查一次，

一般控制在7%以内。

糖尿病患者血压一般控制在130/80mmHg以内。

老年患者的血压应控制在140/90mmHg以下，如果有肾

病，且24小时尿蛋白定量大于1g，则应尽可能将血压控制在

125/70mmHg以下。

糖尿病慢病管理包括筛查、健康体检和健康指导与中医特

色技术干预。

对本院病人进行血糖监测，对已确诊的糖尿病患者进行病

情信息登记，纳入糖尿病患者健康管理档案，并安排随访，提

供相应的健康指导。

定期进行社区义诊活动，进行糖尿病知识宣传普及，测量

血压、血糖，并筛查出高危人群，登记建档，安排预约随访。

对其他关注健康的人群，愿意接受中医健康管理的，可以

直接纳入慢性病管理流程。

健康体检包括常规体格检查和专科体检，对服务对象进行

血糖血脂监测、心脏自主神经功能检查、足部触觉检查、中医

体质辨识、健康状态自我评估、简短精神状态量表-MMSE、

老年人生活自理能力评估等。

根据服务对象的病情具体情况，安排合理的复查时间。

健康指导包括遵医嘱按时服用降糖药物，合理膳食，适量

运动和保持良好的心理状态。糖尿病的治疗需要综合防治，各

种治疗相互配合缺一不可。膳食食谱可参考《糖尿病治疗及饮

食汇总》相关分类及饮食推荐。运动是糖尿病的基本治疗法之

一，有氧运动如步行、跑步、游泳、健身操等都适合糖尿病患

者。保持良好的心理状态也很重要，避免情绪激动、紧张、焦

虑。

饮食养生法在预防和治疗消渴病方面尤为重要。糖尿病与

饮食有关，饮食控制的好坏直接影响治疗效果。因此，在辨体

质、辨病、辨证的基础上，应合理选用饮食方案。运动疗法是

糖尿病治疗中的重要措施。适度而有规律的运动可以使血糖下

降，增加热能消耗，改善患者对胰岛素的敏感性，有利于糖尿

病病情的控制，改善患者全身状态，预防慢性并发症的发生和

发展。预防保健操可以通过全位的手法达到调理脏腑，养阴清

热，益气补肾，辅助调节血糖的目的。

按摩是一种适宜的中医技术保健法。按摩背腰部可以手掌

匀力推揉脊柱两侧，或用按摩棒、老头乐，敲打后颈到腰骶，

重点按揉胰俞、胃俞、肾俞和局部阿是穴(痛点)，适合于2型

糖尿病伴乏力、腰背酸痛者。按摩腹部可以双手掌互擦至掌热，

左手掌压右手掌紧贴神阙穴（肚脐），从右上腹部向左上腹部，

从左上腹部向左下腹部，用力推揉，适合于2型糖尿病腹满、

大便不畅者。按摩肢体可以用手指揉点按足三里、三阴交2分

钟，以酸胀为度。手擦涌泉穴以透热为度，适合于2型糖尿病

头晕、乏力、眠差，或下肢麻痛者。

艾灸也是一种适宜的中医技术保健法。灸足三里可以将艾

条一端点燃，对准足三里，约距0.5—1寸左右，进行熏灸，

每侧10—15分钟。适用于2型糖尿病乏力、抵抗力降低、下

肢无力