细菌耐药趋势及对策.ppt

*WhenEnterobacterorganismsareisolatedfromblood,itmaybeprudenttoavoidthird-generationcephalosporintherapyregardlessofin-vitrosusceptibility当在血培养标本中分离到肠杆菌属的细菌时，则无论体外药敏试验敏感与否，均应谨慎地避免使用三代头孢菌素治疗。Chowetal.AnnInternMed1991115:585-90第32页,共56页，星期六，2024年，5月*AmpC酶概述产生机制染色体上的Amp基因（通常处于被抑制状态）突变去阻遏活化，编码产生AmpC酶诱导机制PBPs4，7a，7b（SandersCC.，1997）第33页,共56页，星期六，2024年，5月*AmpC酶概述近来还发现质粒介导的AmpC酶。来源：染色体上的AmpC转移至质粒，使ECO和KPN的临床分离株获得质粒介导的AmpC酶。染色体上的基因来自肠杆菌属、枸橼酸菌属和假单胞菌属。已报告13种：ACT-1，ATH-1，BIL-1，CMY-1，2，FOX-1，2，LAT-1，2，MIR-1，MOX-1，SAL-1等第34页,共56页，星期六，2024年，5月*AmpC酶概述产生菌株100%铜绿假单胞菌100%吲哚(+)变形杆菌80%肠杆菌属80%枸橼酸菌属80%沙雷菌属第35页,共56页，星期六，2024年，5月*AmpC酶特点往往在抗生素治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续、大量产酶的耐药菌株（去阻遏突变株）。泰能(亚胺培南)是许多潜在的酶诱导剂之一，但没有选择去阻遏突变株的作用。(强诱导、弱变异)许多新型头孢菌素是弱诱导剂，但具有选择去阻遏突变株的作用。(弱诱导、强变异)第36页,共56页，星期六，2024年，5月*AmpC酶的临床意义随着新型头孢菌素的使用上升，能产生AmpC酶，导致对β-内酰胺多重耐药的菌株迅速出现并成为医院感染的重要病原菌。ICU和灼伤等重症患者对肠杆菌、沙雷菌和铜绿假单胞菌等能产生AmpC酶的细菌高度易感，成为上述病区的严重问题。只有严格控制某些新型β-内酰胺类抗生素的使用，才能控制这一严重的问题。第37页,共56页，星期六，2024年，5月*AmpC酶小结AmpC酶可引起革兰阴性杆菌对三代头孢菌素和单酰胺类抗生素的耐药。对抑制剂不敏感。AmpC酶具有一定的诱导性。AmpC酶不仅可由染色体且可由质粒介导。AmpC表达的调控机制未明，据认为与AmpR、AmpD、AmpE和AmpG有关。第38页,共56页，星期六，2024年，5月*AmpC酶的治疗碳青霉烯类四代头孢菌素：头孢吡肟/头孢匹罗第39页,共56页，星期六，2024年，5月第三代头孢菌素过度使用后的选择作用G-G+产ESBL的大肠杆菌，肺炎克雷伯菌等高产AmpC酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等MRSAVREPRP对第三代及第四代头孢菌素等耐药对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素万古霉素第40页,共56页，星期六，2024年，5月*重症感染经验用药的原则最初治疗的基本原则：及时、足量、广谱/联合； 重锤猛击(hittinghard)广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始；最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体。延迟使用足够(剂量+广谱)的抗生素治疗，容易诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率。注意当今细菌耐药的特点，避免诱发ESBL及AmpC。细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。第41页,共56页，星期六，2024年，5月*泰能

在院内获得性肺炎时…重症院内获得性肺炎第42页,共56页，星期六，2024年，5月*什么是起始经验治疗使用的抗生素必须有足够宽广的抗菌谱以保证覆盖所有可能的致病菌。尤其在治疗呼吸机相关性肺炎时为避免不充分的抗生素治