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西安市一级医院手术部质量验收标准

项目内容要求分值检查方法

1.由主管院长或护理部总护士长直接领导，在护理部主任和科主任的业务指导下，实行

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手术室护士长负责制。

2.护士长必须具备护师以上技术职称，大专以上学历，五年以上手术室工作经验。护士执业证（注册时效）及毕业证

一、领导体制3.人员必须为注册护士且经过专业培训，不得频繁调换，新入科不到一年人员比例≤岗前培训计划、培训记录

8

与人员编制20%，未注册护理人员不得单独上岗。手术室各类人员配置合理。培训时间不少于3个月，年体检表

4.消毒员持证上岗，敷料员、保洁员等必须经过科内相关知识培训。计算各项数据

5.医院手术间至少设置2间。

内容中1点做不到扣1分

7.人员每年查体一次，有传染病者不得从事本室工作。

1.手术室的建设符合国家卫生学标准，设计应有医院感控科、手术室护士长的参与。

2.应设在较高楼层，为独立封闭系统，与手术科室相邻近，周围环境清洁、无污染源，

有迅速送检及供血条件。

3.手术间面积﹥20㎡。查相关设计记录

4.建筑坚固防火耐湿，地面和墙壁光滑无裂痕，耐化学消毒剂侵蚀，便于消毒清洗，排

二、基本建筑10现场查看

水系统良好，手术间踢角、墙角为弧形，不设地漏。

5.手术间的层高应在2.8—3.2米，手术室各门开启灵活，关闭严密。手术间门净宽不内容中一条做不到扣1分

少于1.4米，设双层密闭窗（两玻一纱，纱应放在两玻之间，以便于清洗）。

6.手术间保持恒温、恒湿，温度为22-25℃。相对湿度为40%-60%。

7.设立消防通道，有明显的紧急通道标识，有完备的灭火装置。

符合功能流程合理和洁污分开的原则

1.严格划分污染区、清洁区、无菌区，各区之间应有门相隔。

现场查看，三区划分不清扣4分

污染区：更衣室（内有厕所及浴室）值班室、休息室、污物室、换鞋处。

清洁区：办公室、麻醉仪器室、复苏室（敷料准备室、洗涤室、器械室、消毒室）。人员物品进出管理一点做不到扣1分

三、布局与流

无菌区：手术间、洗手间、无菌物品贮存间。12手术间未严格划分等级扣1分

程2.手术室的人员与物品进出严格管理，不得逆行。洗手间位置不达标扣1分

（1）手术人员进入手术室：换鞋（洁污鞋交替地带采用分隔换鞋，洁污鞋分开放置）

有逆行扣2分

→更衣→内