对就诊病人住院病历实行唯一标识管理制度.docxVIP

对就诊病人住院病历实行唯一标识管理制度

第一章总则

为了提高病人住院病历管理的科学性、规范性和安全性，确保病人信息的唯一性和准确性，特制定本制度。唯一标识管理制度旨在通过为每位住院病人分配唯一的标识符，确保病历信息的高效管理及信息安全，从而提升医疗服务质量和病人安全。

第二章目标

1.提高病历管理效率：通过唯一标识符的使用，简化病历查找、交接和管理流程，提升医疗人员的工作效率。

2.确保信息安全：有效避免病人信息混淆和泄露，提高病人隐私保护水平。

3.促进数据共享：为医疗数据的整合与共享提供基础，支持临床决策和科研活动。

4.提升病人安全：减少由于病历错误带来的医疗风险，保障病人安全。

第三章适用范围

本制度适用于所有在医院住院的病人，包括急诊病人、elective手术病人、长期住院病人等。所有医疗、护理及后勤服务人员均需遵守该制度。

第四章管理规范

4.1唯一标识符的生成与分配

1.每位住院病人进入医院时，由信息管理科根据统一标准生成唯一标识符（UUID）。

2.该标识符由医院信息系统记录，并在病人的住院病历、医嘱、检查结果等所有相关文件中使用。

3.唯一标识符应包含字母和数字组合，以确保其唯一性和不可预测性。

4.2病历信息的录入与管理

1.医务人员在录入病人信息时，必须使用病人的唯一标识符，确保信息的准确性。

3.病历信息的完整性和准确性由各科室负责人负责审核，并定期进行自查。

4.3病历信息的存储与共享

1.所有病历信息应存储于医院信息管理系统中，并进行定期备份。

2.信息管理科负责病历信息的安全存储与管理，确保数据不被非法访问和篡改。

3.在数据共享时，应严格遵循相关法律法规，确保病人隐私保护。

第五章操作流程

5.1病人入院流程

1.病人到达医院后，接诊护士填写入院登记表，生成病人唯一标识符。

2.唯一标识符在信息系统中录入，并打印在病人手环和病历封面上。

3.医务人员根据病人唯一标识符录入相关病史和临床信息。

5.2病历管理流程

1.医务人员在进行检查、治疗或开具医嘱时，必须核对病人手环上的唯一标识符。

2.所有病历信息需在24小时内录入信息系统，确保信息的及时性。

5.3病历转交流程

1.病历在科室间转交时，需填写病历转交登记表，记录转交时间、责任人及接收人。

2.病历转交后，接收科室需在24小时内确认信息的完整性和准确性。

3.对于转入病历，接收科室需进行信息核对，并将核对结果反馈给信息管理科。

第六章监督机制

6.1监督检查

1.信息管理科定期对病历信息的录入、存储和使用情况进行检查，确保制度的执行。

2.各科室需定期提交病历管理自查报告，报告内容包括病历信息的完整性、准确性及使用情况。

6.2违规处理

1.对违反本制度的人员，将根据医院相关规定进行处理，情节严重者将予以辞退或追究法律责任。

2.对于因病历信息错误导致的医疗事故，将进行责任追究，并视情况给予相应的处分。

6.3定期评估与修订

1.本制度应每年进行一次评估，评估内容包括制度的适用性、有效性及实施效果。

2.根据评估结果，必要时对制度进行修订，以适应医院的实际情况与发展需求。

第七章附则

1.本制度由信息管理科负责解释，自颁布之日起实施。

2.本制度的实施细则由各科室根据实际情况制定，并报信息管理科备案。

3.本制度自发布之日起生效，若有修订，将另行通知。

通过实施对就诊病人住院病历的唯一标识管理制度，医院能够有效提升病历管理的科学性和规范性，确保病人信息的安全与准确，进而提高医疗服务质量和病人安全。希望所有医务人员共同努力，积极配合制度的实施，为病人的健康保驾护航。