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糖尿病患者健康管理工作制度及实施方案

按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，结合《宝

泉岭公共卫生服务项目绩效考核实施办法》，为做好糖尿病病人健康

管理服务工作，采取辖区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高

危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科

学、规范、系统的糖尿病防治体系，最大限度地减少或延缓糖尿病并

发症的发生，降低糖尿病的危害，根据我场实际情况制定本制度。

一、患者的发现

1、通过上级医疗机构与本服务中心和服务站医生在诊疗过程中检

测血糖来发现、诊断糖尿病患者；

2、重点人群的筛查。包括：65岁以上人群、高血压患者、超重

或肥胖人群等高危人群等；

3、通过上级医疗机构反馈信息、合作医疗网络、人群健康档案、

基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建

档。

对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，要求

填写糖尿病患者管理卡，包括：患者基本信息、一般信息、目前并发

症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档

案，纳入慢性病管理。

二、患者的随访与管理

1、随访

随访：主要有以下几种方式开展随访，门诊医生利用患者就诊时开

展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”；

卫生院与卫生室工作人员可采取下村入户随访，并填写“糖尿病患者

管理卡——随访记录卡”。

随访内容

（1）血糖、血压动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给

患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；

（2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因

素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，

督促其改变或消除；

（3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗

效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案；

（4）督促定期化验检查：督促患者定期到医院做糖化血红蛋白

检查，心、肝、肾功能、足部和眼底等检查。

2、分类管理

（1）常规管理

定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，

及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者

的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围

内的管理。

对象：强化管理以外的其他病人，以及通过强化管理，病情好转

后消除强化管理条件的患者。

（2）强化管理

定义：指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、

血脂、糖化血红蛋白等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案更

及时的管理。

对象：已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控

制情况差的病人。

3、随访要求

（1）医师在首次随访时，应记录患者糖尿病管理类别和其他危

险因素情况，并填写“糖尿病患者管理卡—随访记录卡”，根据临床

情况，为糖尿病患者制定个体化随访管理方案；

（2）根据患者病情，对患者分别实行常规管理或强化管理；

（3）对于每一例登记管理的糖尿病患者，由医师在首诊时认真

填写“糖尿病患者管理卡—首页”；

（4）医师在随访时，应监测患者的血糖、血压，以及各种危险

因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写“随访记录卡”，医

师同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的

临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的

必要性和经济效益；

（5）对所有糖尿病患者，均应给予药物治疗、非药物治疗、血

糖、血压监测的指导，尤其要指导患者进行预防并发症和急症救助的

自我管理；

（6）要为新诊断的，以及转来的糖尿病患者制定或调整个体化

治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回卫生服务机构；

（7）我服务中心应将符合转诊条件的糖尿病患者及时转到综合

医院；

（8）我服务中心医生和护士要让患者充分了解随访计划及遵守

计划的重要性；

（9）提醒患者随访时间：每次随访日期前一天通知患者，并提

醒患者注意事项。