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知情同意书

先生/女士：

欢迎您参加“吃出健康来”即营养早餐食疗技术辅导班，在您决定参加本辅导班前，请

仔细阅读下述内容。若有不明之处，请向营养师咨询。

该辅导班主要是通过饮食和运动等非药物干预治疗，调整生活方式，有效控制体重、血

糖、血压、血脂等指标，达到阻止或延缓慢性病的发生和发展。

本项目提供的内容

1.本辅导班将给您提供一次慢病危险因素筛查，帮您找出健康危险因素；

2.《中国人需要一场早餐革命》健康书籍一本；

3.本辅导班将提供人体脂肪水分检测一次；

4.本辅导班将提供3天健康早餐；

5.学习答题后将提供价值60元亚麻籽油一瓶；

6.本辅导班将提供店内各种理疗服务；

参加本项目的要求

1.本辅导班管理时间为5天，共1次开班典礼和3天店内学习和1次方案指导会，请您按

规定时间和要求进行相关学习。

2.按照营养师的指导进行运动锻炼和调整饮食，同时学习期间需要按照营养师指导进行以

营养七点半为主的膳食替代。

3.但因以下情况造成管理效果不佳者，您本人将对最后效果负责：

1)学习期间未按时参加者；

2)不按照营养师指导的方案进行膳食代餐者；

3)无适当原因未能达到中、晚餐和运动要求者；

4)不参加社区监测或不参加完整5天学习者；

参加管理的风险

该辅导班实际上是生活方式调整的过程，一般不会出现不适反应。但是在某些特殊情况

下有可能会出现暂时性的腹胀、便秘、排气增多、大小便次数增多等。只要按照营养师的

指导方案执行，上述情况是可以避免的。

您的权利

本次辅导班本着自愿参加的原则，您的所有个人资料和观察记录均属必威体育官网网址；学习期间，

您可随时了解有关的信息资料，如在学习中发生问题或需要咨询有关问题时,可与本服务站

营养师联系。

学员签名：___________日期：年月日

营养师签名：___________日期：年月___日

目前健康状况报告

《目前健康状况报告》汇总了您的主要健康信息，并对您的膳食结构、体力活动

锻炼及营养状况等生活方式信息进行了分析，它可帮助您了解自身的生活方式危险因素

和检查指标的异常状况。如果您有了健康危险因素，那么应引起重视。请优化自己的生

活方式，并定期进行健康检查！

姓名：性别：年龄：

民族：婚姻状况：学历：

职业：出生地：遗传史：

身高：体重：BMI:

过敏史：

服药史：

疾病史：

【膳食摄入结构评价】

内容目前食量正常食量评价

每日主食摄入量300g～500g

每日蔬菜摄入量400g～500g

每天水果摄入量100g～200g

每天豆腐和豆制品摄入量50g

每天奶和奶制品摄入量100g

每天鸡蛋摄入量25g～50g

每天鱼和肉摄入量100g～150g

每月油摄入量750g

每月食盐摄入量