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血液退回申请单

（年）编号：NBC/QP-213A

用血医院填写

日期：申请医院：

血袋编号血型血液制品名称规格备注

血

液

信

息

不符合情况：请在栏目前打√

□溶血□颜色异常□严重乳糜

□明显凝块□热合口渗漏□血袋破损

□标签不符□发放错误□有明显气泡、絮状物或粗大颗粒

□数量不符□有效期□血液辐照后未重新打印标签

□不规则抗体□血型不符□导管脱落

□其他

申请者：日期：

血液送回者：送回时间：

血站填写

血源科接收者：接收时间：

血液冷链状态：完整★失控时间

合格：□拒绝收回□符合GB18469-2001《全血及成分血质量要求》

评

审□其他

结

果返工：□合格——再发放□不合格——收回报废

不合格：□收回报废

血源科处置者：日期：

本质量记录保存期限为10年

备注：★血液失冷链保护≥30分钟