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容量耐受性的研究进展

容量管理是临床麻醉工作中的重要环节，补液不足或液体负荷均可引发术后并发症，

延长患者住院时间。选择合适的补液时机，把握补液的量和速度，是容量管理的焦点和难点。

临床上，患者容量反应性阳性或具有容量反应性常被视为需要补液的金标准［1・2］。也基于

此，国内外出现了多项优化的容量管理策略，如目标导向液体治疗［3］、系统性多次容量反

应性评估等［4］。然而，这些策略忽视了补液对静脉及下游器官的影响。证据表明，即使容

量反应性阳性的患者补液后仍然有液体负荷的危险，如静脉淤血、器官血流瘀滞［5・6］o

因此，近两年，围绕多器官、全身性、系统性的容量耐受性的概念被提出［7・9］。本文主要

围绕容量反应性的局限性，容量耐受性的概念、评估、争议以及今后容量管理的发展趋势进

行阐述。

1.容量反应性的局限性

基于Frank-starling定律，容量反应性评估的本质是改变前负荷和测量前负荷改变诱

发的心排量变化。一项大样本系统评价结果显示，目前超80%的研究设定快速补液500ml

或6^8ml/kg后心排量增加10%或15%为容量有反应性［10］。其他改变前负荷的功能性试验,

以及连续测定机械通气诱发前负荷周期性改变的动态血流动力学指标，如脉搏压变异度(PP

V)、每搏量变异度(SVV)也可评估容量反应性。

实际上，容量反应性阳性无法反映全身静脉容量。如一位心功能不全的患者，补液后前

负荷无明显增加，但其全身静脉容量可能并不充盈。近期，一项多中心观察性研究表明，存

在至少1或2~3个静脉淤血征象的人群在容量有反应组和无反应组的比例差异无统计学意义

(53%vs57%,P=0.69;15%vs21%,P=0.4)［5］。毛细血管通透性也影响容量反应性的准确性。研

究表明，对于急危重患者，如感染性休克、大面积创伤等，由于存在炎症、毛细血管漏、细

胞膜外糖蛋白障碍，快速补液lh后仅不超5%的液体留在血管中［6,11］。近期一项纳入310

76例重症患者的系统评价结果显示，累积平衡液体治疗和超量液体治疗策略均与患者的死

亡存在相关性，其中累积平衡液体治疗与合并脓毒症、急性肾损伤以及呼吸衰竭患者的死亡

有关［12］,该研究未能观察到累积平衡液体治疗改善重症患者死亡结局。

单方面关注心脏对前负荷改变的反应，可能错最大静脉负荷，仅以容量无反应性为补

液终点的策略可能是有害的。Chailand等［13］进行了一项随机双盲对照试验，将结直肠切

除术患者随机分为TEE监测SV的目标导向液体治疗组和非目标导向液体治疗组，结果显示，

2组患者住院时间和出院准备时间无差异，并且目标导向液体治疗反而延长心肺储备功能良

好亚组患者的住院时间(8.8dvs6.0d,P0.01)o右心衰竭时常合并CVP增加，进一步补液可

能造成液体负荷。一项针对脓毒症患者的多中心研究观察到，研究对象随着右心衰竭程度

加重，对补液的反应性也随之下降，但容量反应性评估的经典指标PPV在右心正常组，右心

扩大但CVP8mmHg(lmmHg=0.133kPa)组和右心扩大且CVP^8mmHg组差异无统计学意义(9.0%

vsl3.0%vs8.0%,P=0.127)［14］。显然采用PPV指导补液存在液体负荷的风险。因此，容量

反应性的评估虽然能够较好地反映机体对补液的反应，但其只关注前向血流、左心及动脉血

管功能，而忽略了对静脉容量、组织灌注以及第三间隙的评估［15］。

容量反应性评估的血流动力学指标本身存在使用限制。目前已广泛认知，动态血流动力

学指标在自主呼吸、小潮气量、低肺顺应性、严重的心律失常中准确性下降［16］o其次，由

于研究间设计差异，血流动力学指标的评估阈值存在不一致性，参考常规数值可纳入部分假

阳性或假阴性结果。早期一项研究结果显示，SVV在气腹下的评估阈值波动在6.5%-13.0%［1

7］o最近，Messina等［18］一项观察术中血流动力学指标的荟萃分析结果显示，PPV在各个

亚组中阈值波动剧烈，其中PPV在闭合腹腔开胸亚组的准确性明显下降，曲线下面积仅为0.

69,且阈值波动达而PPV在俯卧位亚组的准确性虽然接近总体平均水平，但其预