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科研项目危险因素备案审批表

（除土建、电气、理学院、国重之外的二级单位适用，版本号2019.7.28-2）

项目名称

项目起止时间年月日－－年月日

委托单位

学院/二级单位

项目负责人联系方式

风险识别：

□无涉危因素。请从研究内容、实验方案、试验材料等角度阐述不涉危的理由：

□有涉危因素，请勾选以下风险类：

□危险化学品□易制毒化学品□易制爆化学品□易燃易爆(气瓶及高温、高压容器)

□危险生物制品□强电类□辐射源□高压类□机械损伤类□病毒性□粉尘污

染□高温类□GPU等服务器用电风险□校外作业安全风险其他

【如有涉危因素，请填写下列项目】（

页面不够时，可另附页）

项目过程中用到的易燃、易名称

爆、易制毒、易制爆等危险数量

因素具体情况(名称、数量)

备注

项目实施过程中安全风险点

（项）识别情况及描述

项目的安全检测措施或安全

监控手段说明

项目的安全应急措施说明

实验室房间

项目所在实验室名称：

具体地点：

实验室房间安全责任人：实验室主任：

（签字）（签字）

项目负责人承诺上述内容属实，并同意承担相关责任。

项目负责人（签字）：年月日

※【如有涉危因素，学院组织评估给出初评意见】

学院/二级单位专家组评估意见：

风险等级：□小□中□大

注：1.“小”：学院评估通过后可立项；

2.“中”“大”：请联系科技处相关项目管理科室组织校级安全风险评估。

专家组签字（不少于3名，副高及以上职称）：

实验室主任签字：

系所负责人签字：

年月日

※【实验室主任与系所主任可同时作为专家组成员】

学院/二级单位意见（签字盖章）:

□同意立项

□不同意立项

□组织校级安全风险评估

年月日

※此表双面打印。科研项目立项前，请完成此表格并上传MIS系统