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医院住院病历质量监控管理规定【推荐】

一、总则

1.1为加强住院病历质量管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。

1.2本规定适用于我院住院病历的书写、审核、保存、归档、质量监控等活动。

1.3医院设立病历质量管理委员会，负责全院住院病历的质量监控、评价和改进工作。

二、病历书写基本要求

2.1病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.2病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。

2.3病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语、方言和缩写。

2.4病历书写中，时间记录应当使用阿拉伯数字，年份应标明全称，月、日、时、分依次排列。

2.5病历书写中，医师、护士、技师等医务人员应当签全名。

三、病历质量监控内容

3.1入院记录：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等。

3.2日常病程记录：包括病情变化、治疗措施、医嘱执行情况、患者反应等。

3.3手术记录：包括手术名称、手术时间、术前准备、术中情况、术后处理等。

3.4护理记录：包括患者生命体征、护理措施、病情观察、健康教育等。

3.5辅助检查包括检查项目、检查结果、临床意义等。

3.6会诊记录：包括会诊日期、会诊专家、会诊意见等。

3.7转科记录：包括转科日期、转科原因、转科前后诊断等。

3.8出院记录：包括出院日期、出院诊断、治疗结果、出院医嘱等。

四、病历质量监控方法

4.1实行三级病历质量监控制度：

（1）一级监控：由住院医师、护士对病历进行自我监控；

（2）二级监控：由主治医师、护士长对所属病区病历进行定期检查；

（3）三级监控：由病历质量管理委员会对全院病历进行不定期抽查。

4.2病历质量管理委员会定期组织病历质量评价，对病历书写质量进行评分，并将评价结果纳入科室及个人绩效考核。

4.3对病历质量存在的问题，应当及时反馈给相关科室和医务人员，并制定整改措施。

4.4建立病历质量奖惩制度，对病历书写质量优秀的科室和个人给予奖励，对病历书写质量较差的科室和个人给予处罚。

五、病历保存与归档

5.1住院病历应当妥善保存，防止遗失、损坏、污染。

5.2病历归档应当按照规定程序进行，确保病历的完整性和可追溯性。

5.3病历归档后，非经医院批准，不得擅自借阅、复制、拍照、外带。

六、病历质量管理培训与教育

6.1医院应当定期组织病历质量管理培训，提高医务人员病历书写能力。

6.2医院应当加强病历质量管理教育，提高医务人员对病历质量的认识和重视程度。

七、附则

7.1本规定自发布之日起施行。

7.2本规定的解释权归医院病历质量管理委员会。