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社会医疗保险基金承受力影响因素与评价

自1998年开始的城镇职工基本医疗保险制度改革、2003年新型农村合作医

疗制度及2007年城镇居民基本医疗保险制度的分步试点与推进,中国已初步建

立起了缴费型的社会医疗保险体系,全民医保的雏形已基本确立。但是在全民医

保体系建立过程中存在着很多的问题,公平性问题没有得到很好的解决,筹资压

力大,医保基金难以收支平衡,付费机制不完善,医疗机构改革没有实质性进展,

群众“看病贵、看病难”的问题依旧突出。随着新医改的实施,建立全面覆盖的

可持续发展的基本医疗保险制度是实现全民医保目标的必然选择。而医保基金的

有效平衡运行是维持社会医疗保险制度正常运转和可持续发展的一个重要方面,

医保基金的筹集、补偿与管理是社会医疗保险可持续发展的基础和物质保障。

当前社会医疗保险面临较大的压力,这种压力源于医疗服务费用的快速上涨、

老龄化带来的高昂医疗费用、居民健康意识增加带来的医疗需求的释放、生活习

惯改变所导致的慢性病发病率的增加、医学技术的进步导致的昂贵治疗措施等。

本文首先从社会学、心理学、经济学的角度对社会医疗保险基金的承受力进行了

界定,分析认为社会医疗保险基金的承受力是指在国家、企业与个人风险共担的

筹资机制下,政府运用其行政主导与管理能力,制定与国家社会经济发展水平相

适应的补偿政策,支付参保人基本医疗服务需求的费用,满足参保人基本医疗服

务需求的能力,具体表现为社会医疗保险基金在一定筹资水平、补偿能力和管理

水平下满足参保人医疗服务需求的能力。在此基础上,本文研究内容主要分为三

大部分。第一部分探讨社会医疗保险基金承受力影响因素。

社会医疗保险的禀赋资源是决定其承受力的关键因素,本部分结合可持续发

展的思想,从宏观和微观两方面论证社会医疗保险的承受力,分析社会医疗保险

基金尤其是基金制度管理的自我平衡原理,研究内生变量和外生变量对社会医疗

保险承受力的影响,进行逻辑演绎,探究影响医保基金筹资、补偿与管理因素对医

疗保险可持续发展的作用机理。通过文献梳理与问卷调查的方式搜集当前尽可能

多的影响医保基金承受力的影响因素,对文献和调查过程中主要的因素进行理论

上的论述,分别对其影响医保基金承受力的机理进行分析,在此基础上运用统计

学因素缩减的方式,将调查的因素进行合并与缩减,将较多的影响因素合并为几

个较少的公共因子。利用公共因子与基金结余率构建误差修正模型,得出医疗保

险基金承受力短期和长期的均衡模型,进而可以分析短期和长期不同因素的作用

机制。第二部分构建社会医疗保险基金承受力评价指标。

当前承受力评价指标在区域环境、生态与经济范围研究较多,在医疗保险领

域目前还没有专门评价社会医疗保险基金承受力及可持续发展的评价体系。本部

分内容将借鉴可持续发展评价体系建设的内容,构建适应于我国社会医疗保险基

金承受力的可持续发展指标。在比较当前国际上几个主流的评价压力与环境之间

的模型之后,本文选取PSR模型作为构建评价指标的理论模型,通过层次分析法

对指标的权重进行设定,再此基础上通过横向的区域比较和纵向的时间预测比较,

评价江苏省社会医疗保险基金承受力的状态,并通过比较PSR模型中各个要素的

得分发现现在及将来江苏省社会医疗保险基金承受力所面临的问题及缺陷。第三

部分是社会医疗保险可持续发展的实现。

社会医疗保险基金的可持续性在于医疗保障水平与社会经济的发展保持协

调,本部分在承受力的客观评估和预测的基础上,分析未来的内外部环境和医保

基金筹资、补偿与管理政策的发展趋势,结合第二部分所分析医保基金存在的缺

陷,分析政策优化路径并提出社会医疗保险的可持续发展的对策与建议。