糖尿病管理的工作计划 .pdfVIP

糖尿病对人类健康有极大的危害，而且这种危害是在不知不觉中发生的。糖

尿病时长期存在的高血糖，下面是收集的糖尿病管理的，希望能给予你帮助。

糖尿病管理的工作计划1

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行

登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿

病患者，糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，

糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探

索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村

卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，

普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层

建立糖尿病综合防治机制。

１、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血

压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。

２、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要

的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实

行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合

医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制

定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

糖尿病高危人群的健康指导和干预

１糖尿病高危人群的界定和检出。

按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、

主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。

２、糖尿病高危人群健康指导和干预。

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不

良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，

给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康

的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖

尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关

内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、做好慢病宣传日以慢病相关宣传为主线，通过世界高血压日（5月17

日）、世界无烟日（5月31日）、全国高血压日（10月8日）和联合国糖

尿病日（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作

发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。

３、在辖区各村开展免费测血糖活动。

四、培训

按照《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情

增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。

五、评估