病历审查制度 .pdfVIP

斯也克乡卫生院病历审查制度

一、病历是病人住院诊疗活动的原始记载，是医学教研、医疗

质量评估、解决医疗纠紛和评估合理医疗（合理施捡、合理用药、合

理治疗、合理收费）的基础依据。全院医护人员须严格按照卫生部《病

历书写规范》要求书写。

二、带教人员、上级医（药、护、枝）师有负责审核、修改病

历的权力和义务。科主仼（护士长）、医务科、护理部及相关职能部

门负有病历审查和评估的责仼和义务。

三、审核、审查内容：

1、文字工正，整洁；语言通俗易懂，使用医疗术语贴切；文理

流畅，合符逻辑。

2、首页项目填写齐全；时限清楚，基础信息记录完整、真实。

各类图表、曲线工正，清晣。病史清楚、连贯。主诉言简意骇（20

个字以内）。病程记录简明扼要，客观真实。查体项目齐全，从上到

下，从外到里，望、扪、叩、听顺序符合常规。阳性体征，诊断、鉴

别诊断所需体征和专科查体情况重点记录。辅捡项目完整但不多余。

3、诊断或印象诊断使用医疗术语，符合教科书籍规范诊断名称。

主诉、病程记录、查体、辅检、病史与诊断或印象诊断前后呼应，循

证医学诊断有理有据，符合医学逻辑。

4、病程日志时限、内容条理清晣，重点突岀，真实、客观，时

1

间性强；与岀院诊断前后呼应。记录内容与诊断、鉴别诊断、治疗原

则等相关联。病程小结（急性病3-7天/次；慢性病15-30/次）归纳客

观，重点突岀。岀院小结摡括性强，是本次医疗的诊断、鉴别诊断、

治疗过程的高度浓缩和医师对病人岀院后的要求、嘱咐；力求语言精

简，意思表达完整、准确；通俗易懂。

5、辅助捡查项目应与诊断、鉴别诊断、排除诊断相关联，不漏

项不多项；合理施捡。院外辅捡报告收入病历，粘贴、叠折规范；辅

捡报告收集齐全。

6、长期、临时医嘱药名（通用名）、规格、使用剂量、用法等书

写规范。起、止时间，医、药、护、枝人员签名明确。药品选择本着

宁廉勿贵，宁简勿繁的原则；药品使用应与诊断、鉴别诊断、治疗、

辅捡依据、主诉、病程记录、病程日志反应病情相关联。

四、病历审查、评估重点：

1、病历字迹清楚、工正，项目填写完整，阐述顺序、层次符合规定。

2、病历记载时限和内容真实可靠，客观、合理。查体、施捡、治疗、

用药等符合医学逻辑和诊、疗规范。

3、病危、手术、输血、麻醉、自费药品、自费项目等是否履行保护

病人知情、选择等签名的法定权力和义务。

4、病历记载内容是否符合“四个合理”的医疗原则。

5、是否能作为有效保护医务人员依法执业行为依据和解决医疗争议

的法定证据。

6、是否符合作为医疗质量评估和医学教学、科研的要求。

2