切口愈合不良.docVIP

一、病例特点

1、患者张蕾，女，27岁，因剖宫产术后15天，发现切口渗液5天于2018年10月18日07时29分入院。

2、患者因社会因素于2018年10月03日在本院行子宫下段剖宫产术，术中于10时51分取出一男性活婴，体重3700克，阿氏评分9分，胎盘胎膜娩出完整，手术顺利，术中术后出血少，术后予预防感染，促进子宫收缩治疗（住院号276696）。术后8天予以产线，见切口红，无明显肿痛渗液，5天前出现切口中下段渗液，未求进一步治疗返院就诊，拟“腹部切口脂肪液化”收入住院。病程中无发热、无明显切口疼痛，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。

3、既往体健。

4、体格检查：T：36.4℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：104/72mmHg，神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，102次/分，未闻及病理性杂音。腹软，腹部可见一长约10cm

5、辅助检查：2018-10-18血常规：白细胞数目9.80×109/L、红细胞数目4.49×1012/L、血红蛋白浓度133g/L、红细胞压积40.60%、血小板数目234×109/L、中性粒细胞百分比79.0%、淋巴细胞百分比17.2%。

二、拟诊讨论

初步诊断：腹部切口脂肪液化

诊断依据：

1、因剖宫产术后15天，发现切口渗液5天入院。

2、查体：腹软，腹部可见一长约10cm的手术切口，无明显红肿、压痛，切口中下1/3处可见少量渗液，挤压后增多，量中，呈浅黄色，无臭，下腹无压痛。无反跳痛，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。专科情况：外阴已婚未产式，阴道畅，少量咖啡色分泌物，无异味，子宫及双侧附件未探查。

3、辅助检查：2018-10-18血常规：白细胞数目9.80×109/L、红细胞数目4.49×1012/L、血红蛋白浓度133g/L、红细胞压积40.60%、血小板数目234×109/L、中性粒细胞百分比79.0%、淋巴细胞百分比17.2%。

鉴别诊断：

1、切口水肿：支持点：有剖宫产史，产后腹部切口疼痛，有分泌物，不支持点：切口部弹性差、无红肿、发热、无裂开等症状。

2、切口感染：支持点：有剖宫产史，产后腹部切口疼痛，有分泌物，不支持点：切口感染表现为产后切口红、肿、热、痛并伴有脓性分泌物等。

三、诊疗计划：

1、二级护理，普食；

2、完成相关检查：血、尿、粪便常规及切口分泌物培养等；

3、定期切口换药，予以大黄、玄明粉外敷切口；

4、予以头孢唑肟钠预防感染、对症支持治疗等。