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慢性病管理实施方案(2)

黄寨镇卫生院慢性病管理

实施方案

一、工作目标

通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城

乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和

健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖

尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病

所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。

二、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患

者。

三、服务内容

（一）高血压管理

1、高血压筛查

（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生

院、村卫生室、就诊时为其测量血压。

（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg

的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高

于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2

周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管

理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生

活方式指导。

2、随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg

和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、

视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时

血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理

后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随

访转诊情况。

②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、

饮酒、运动、摄盐情况等。

⑤了解患者服药情况。

3、分类干预

①对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不

良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访

时间。

②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）

舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，

必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出

现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内

主动随访转诊情况。

④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式

改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就

诊。

4、健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相

结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅

表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和

运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服

务规范》健康体检表。

（二）、糖尿病管理

1、筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议

其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

2、随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进

行4次面对面随访。

①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥

16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压

≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、

食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、