开展遗传病诊断、产前诊断以及涉外婚前医学检查的医疗保健机构许可校 .pdfVIP

开展遗传病诊断、产前诊断以及涉外婚前医学检查的医疗保健机构许可校 .pdf

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(样版一)

母婴保健技术(产前诊断)服务执业校验申请表

被申请机关:**卫生健康委员会(审批服务局)

申请单位:与《医疗机构执业许可证》一致

地址:与设置批准书一致

机构类别:综合医院/专科医院

所有制形式:(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他

登记号:《母婴保健技术服务执业许可》(产前诊断)登记号

产前诊断:(请在所申请项目前的□内打“√”)

申请校□遗传咨询

验技术□医学影像

服务项□生化免疫

目□细胞遗传

□分子遗传

提交文件目录:(请在所提交材料前的□内打“√”)

□医疗机构执业许可证副本及复印件

□《母婴保健技术服务执业许可证(产前诊断)》副本及复印件

□开展产前诊断技术的母婴保健技术服务执业许可校验申请书

□拟开展产前诊断技术的人员配备、业务用房、设备和技术条件情况

□医学伦理委员会人员名单

□产前诊断机构三年工作总结

保证书

本申请书中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法,符合国家有

关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成

的一切后果。

申请单位(签章)单位法定代表人(签字)

XXXX年XX月XX日

母婴保健技术(产前筛查)服务执业校验申请表

被申请机关:**卫生健康委员会(审批服务局)

申请单位:与《医疗机构执业许可证》一致

地址:与设置批准书一致

机构类别:综合医院/专科医院

所有制形式:(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他

登记号:《母婴保健技术服务执业许可》(产前筛查)登记号

产前筛查:(请在所申请项目前的□内打“√”)

申请校□临床咨询

验技术□医学影像

服务项□独立开展生化免疫

目□非独立开展生化免疫

□孕妇外周血胎儿游离DNA筛查与诊断技术相关采血服务

提交文件目录:(请在所提交材料前的□内打“√”)

□医疗机构执业许可证副本及复印件

□《母婴保健技术服务执业许可证(产前筛查)》副本及复印件

□开展产前筛查技术的母婴保健技术服务执业许可校验申请书

□拟开展产前筛查技术的人员配备、业务用房、设备和技术条件情况

□医学伦理委员会人员名单

□产前筛查机构三年工作总结

□与产前诊断机构签订的合作协议书

保证书

本申请书中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法,符合国家有

关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成

的一切后果。

申请单位(签章)单位法定代表人(签字)

XXXX年XX月XX日

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