放射诊疗许可证申请表 .pdf

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申请编号

（地区简称）（年度）第

号一

放射诊疗许可证申请表

申请项目_____________________________

申请单位（盖章）_____________________

申请日期_____________________________

1

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中华人民共和国卫生部制

填写说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负

责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打Vo

五、射线装置的“主要参数”是指X线机的电流（mA和电压（kV）、加速器线速能量等

主要性能参线。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填

写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

2

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放射诊疗许可申请表

医疗机构名称负责人

地址邮编

联系人电话传真

机构总人数放射工作人员数

放射治疗□

立体定向（丫刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□钻-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□

敷贴治疗□其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□SPEC■影像诊断□丫相机影像诊断□骨密度测量□籽

申请许可项目粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□

介人放射学□

DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

3

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CRDR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断普通X

射线机影诊断□其它X射线影像诊断□

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□

放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书