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护理不良事件原因分析及防护措施

一、护理不良事件定义：护理不良事件目前尚无统一的定义，国内认为，护

理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人

的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并能引发护理纠纷事故的事件。

二、1、不良事件按事件的严重程度分4个等级

一级事件:又称警告事件，非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成

永久性功能丧失。

二级事件:又称不良事件，在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造

成的病人机体与功能损害。

三级事件:又称未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未给病人机体与

功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

四级事件:又称隐患事件，由于及时发现错误，但未形成事实。

2、护理不良事件分级

0级：事件在执行前被制止。

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡

三、发生不良事件的原因分析

1、个别护理人员责任心不强，风险意识不足，不注意细节。

2、查对制度不严格。

3、技术操作不熟练。

4、无菌概念欠缺。

5、病情观察不仔细。

6、健康宣教不到位。

7、自我保护意识及风险意识淡薄。

预防策略：

1、建立抵御不良事件的共同体。

患者：最重要问题

医生：诊疗

护士：护理、操作、宣教

2、改变护理管理理念

处理原则：

（1）对事不对人

（2）没有人愿意故意犯错

（3）绝大多数错误产生的根本原因是潜伏在医疗机构的组织机构与系统过

程中的患者安全隐患。

（4）先从流程及系统层面寻找问题，解决问题，预防问题，再次发生。

（5）重视每一件小事，透过小事预防大问题。

3、加强护理质控小组管理，加强护理质量控制检查工作。

严把护理质量关，发现问题及时记录，写出存在问题、原因分析及整改措施，

及时发现不良事件隐患，及早采取防范措施，同时对本科工作流程和标准进

行再次讨论，提出进一步改进措施。

4、加强专业理论与操作技能培训。

临床护理不良事件的发生与护士的专业理论和实践能力紧密相关，只有提高

护理水平，才能有效降低临床不良事件的发生率，相应科室应建立有效的、

可考核的培训机制，同时规范工作流程，制定警示标识，便于护士掌握和了

解。

5、严格执行查对制度

6、完善治疗前、中、后的护理评估，减少不良事件的发生。

7、做好健康宣教及病人心里护理

8、院科之间相互交流

院科之间相互交流，所谓“旁观者清”，从另外一个角度发现问题，相互交

流，做好预防。