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放射诊疗许可申请表
申请项目.申请设立牙科X射线影像诊断
由谙单位一与执业医疗许可证名称一致（盖章）
埴表日期****年**月**日
填写说明
一、封面填写要求：
1、申请项目：填写具体新设立的放射诊疗许可项目名称。
2、申请单位：与执业医疗许可证名称一致，填写全称，并加盖公章。
3、填表时间：填写当天申报日期
二、申请表填写要求：
1、医疗机构名称和地址：写全称。
2、负责人：法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定
代表人为同一人；非法人的单位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登
记的法定代表人与主要负责人不是同一人的,此处填写“法定代表人”。
3、申请许可项目：凡有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打J,需要具体到二
级科目。
4、射线装置：根据所购装置据实填写，“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
5、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内
填写该级别工作场所个数。
6、”最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
7、申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔手签字，不得手签
--⅛,
早。
8、审查、主管部门领导意见核批由受理单位填写。
医疗机构名称与执业医疗许可证名称一致，全称负责人张三
地址与执业医疗许可证名称一致邮编276000
联系电话
联系人李四据实填写
（手机）
机构总人数**放射工作人员数*
申放射治疗口
请立体定向（X刀）治疗口钻-60机治疗口
立体定向（Y刀）治疗口后装治疗口
许
医用加速器治疗口深部X射线机治疗口
可
质子治疗口敷贴治疗口
项
中子治疗口重离子治疗口
目
其他放射治疗项目口
（根
据
核医学口
申请勾
选，具体PET影像诊断口Y骨密度测量口
到二级）
CT-PET影像诊断口籽粒插植治疗口
SPECT影像诊断口放射性药物治疗口
γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目口
介入放射学口
DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口
X射线影像诊断IzI
X射线CT影像诊断口乳腺X射线影像诊断口
CR影像诊断□普通X射线机影像诊断口
DR影像诊断口牙科X射线影像诊断0
其它X射线影像诊断口
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