放射诊疗许可变更项目、设备、核素等申请表(示例样表) .pdfVIP

申请编号：鲁卫放申字()第号

申请日期：年月日

放射诊疗许可变更申请表

申请单位：（公章）XXXX公司

填表日期：年月日

XX省卫生和计划生育委员会制

填写说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。

三、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。

四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗

机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，

则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代

表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。

五、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”。

六、单位名称、地址等与医疗机构执业许可证登记信息一致。

七、变更理由一栏，填写变更的原因，不可仅写“变更射线装置”等。

八、凡有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

九、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、

加速器线束能量等主要性能参数。

十、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作

场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

十一、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有

关标准计算得出。

十二、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年

最大使用量。

十三、变更放射诊疗项目、设备一览表：变更事项栏填写“新增”

或“注销”或“变更场所”。

十四、申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔

手签字，不得手签章。

十五、申请表及所有材料一式二份；具体材料要求请阅读“XX

省省级放射诊疗许可申办程序”。