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合同编号：XX-2020-01

家庭签约服务协议书样本2篇

Sampleoffamilycontractserviceagreement

甲方：___________________________

乙方：___________________________

签订日期：____年____月____日

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家庭签约服务协议书样本2篇

前言：协议书是社会生活中协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或

数方共同协商达成一致意见后签订的书面材料。协议书是契约文书的一种，是当事

人双方（或多方）为了解决或预防纠纷，或确立某种法律关系，实现一定的共同利

益、愿望，经过协商而达成一致后，签署的具有法律效力的记录性应用文。本文档

根据协议书内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文

档下载后内容可按需编辑修改及打印。

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1、篇章1：家庭签约服务协议书范文通用版

2、篇章2：家庭签约服务协议书模板

篇章1:家庭签约服务协议书范文通用版

甲方：

村卫生室：

村医姓名：

联系电话：

乙方：

户主姓名：

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家庭人口数：

联系电话：

为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫

生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在

健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘

请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务

对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定

地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状

况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生

至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随

访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生

要做好随访记录，建立工作台账。

2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教

材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或

健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件

信息告知签约居民，每年不少于1次。

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3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档

案），并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费

为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接

种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖

尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的`

主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入

农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体

检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求

进行。

4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等

方面指导。

5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的

健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治

方案。紧急情况时帮助联系转诊。

6.各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保

障线，即“基本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+

民政救急难”医疗保障体系，提供医疗费用报销政策、流程及

健康扶贫相关政策咨询。

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7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，

对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、

跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本

医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现

高额自付费用、