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家庭医生签约服务工作方案

为贯彻落实XX市卫生局、XX市人力资源社会保障局《关于印发XX市

基层医疗卫生机构开展家庭医生式服务工作方案的通知》（XX文号）以及

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《市卫生局市人力资源和社会保障局关于印发市基层医疗卫生机

构开展家庭医生式服务试点工作方案的通知》精神，加快转变基层医疗卫生

服务模式，现结合我卫生院/社区卫生服务中心实际，特制定本工作方案。

一、工作目标

本辖区在网格化管理基础上逐步开展以全科医生服务团队为核心，以

居民健康管理为主要内容，为居民提供主动、连续、综合、个性化服务的健

康责任制管理，不断强化基本医疗和基本公共卫生服务等健康服务工作的落

实，进一步提高居民对基层医疗卫生服务的信任程度，引导更多的居民到基

层就诊。

二、工作原则

（一）突出重点。以辖区常住人口为服务对象，根据实际服务能力，

先以老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者和残疾人为重点，优先覆盖、优

先签约、优先服务，逐步覆盖全人群。

（二）充分告知。通过广泛宣传，使辖区居民了解基层医疗卫生机构

特点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。

（三）自愿签约。充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，

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尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《市基层医

疗卫生机构家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。

（四）规范服务。根据有关基层医疗卫生服务的文件要求，结合自身

服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。

（五）强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供

的服务内容和质量，列入对卫生站及个人的考核内容，与年终各卫生站绩效

考评成绩挂钩。

三、职责分工

（一）街道办：组织开展家庭医生式服务工作的宣传，动员辖区内选

择家庭医生式服务的参保居民将本辖区医疗卫生机构做为普通门诊统筹的

定点机构。

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（二）本社区卫生服务中心：具体负责与辖区居民签订《市基层医

疗卫生机构家庭医生式服务协议书》，组建家庭医生服务团队，根据落实家

庭医生式服务协议向签约家庭提供好约定的服务，并负责对村卫生站的定期

督导和考核。

（三）各村卫生站：协助本中心对签约家庭提供协议书规定的各种个

性化服务。

四、工作内容

（一）服务对象。家庭医生式服务以本辖区居民（常住人口）为服务

对象，首先以辖区的老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等人群为

工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务，逐步向全辖区人群覆盖。

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（二）服务主体。家庭医生式服务以家庭医生团队为主体。.本中心

按照网格化管理划分16个服务网格，每个服务网格配备一个家庭医生团队，

团队由临床医生（或全科医生）、公共卫生医生、社区护士、乡村医生组成。

原则上由各网格团队长作为签约服务团队的第一责任人。

（三）服务项目。

1、家庭健康管理服务。以XX市基本公共卫生服务包项目为基础,实施

家庭综合评估，为契约家庭各成员制订个性化的健康体检套餐,优先安排其

在辖区各街镇医疗卫生机构进行健康体检，并根据体检结果提供针对性的健

康干预措施。同时，根据签约居民的年度健康管理情况进行健康分析，为续

约居民提供连续性健康管理服务，并指导签约对象开展健康自我管理。

2、健康咨询及用药指导。为签约居民提供健康咨询、健康教育材料发

放、家庭护理和家庭康复指导、用药指导以及家庭药箱管理等服务。为行动

不便的签约居民提供上门访视服务。

3、就医预约登记服务。通过网络或电话为契约家庭提供健康咨询、预

约、登记等服务