特殊抗生素使用申请 .pdfVIP

连州市人民医院

特殊使用类抗菌药物使用申请表

申

亚胺培南-西司他丁钠□万古霉素□头孢吡肟□伏立康唑□请在选择

请

美罗培南□替考拉宁□头孢匹罗□其他：药品项上

药

帕尼培南-倍他米隆□夫西地酸□多粘菌素E□打“√”

品

病区：患者姓名：性别：男/女年龄：床号：

住院号：入院时间：年月日入院诊断：

（一）用药目的：预防性□治疗性□（治疗性用药请填写以下各项）

（二）感染诊断或可能感染诊断：

（三）是否已送病原学检查：是□否□

（四）是否已有细菌培养及药敏结果：是□请填写病原菌

所申请药物是否对该病原菌敏感是□否□

否□

（五）住院期间已使用过的抗菌药物：①②

③④⑤

申请原因

申请医师：工号：申请时间：年月日

科室负责人或副主任以上职称医师意见：签名：