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手术分级管理制度2024年医院管理制度

一、制度目的

为加强手术安全管理，提高手术质量，保障患者生命安全，根据我国相关法律法规，结合医

院实际情况，特制定本手术分级管理制度。

二、适用范围

本制度适用于医院内所有手术科室及参与手术的医务人员。

三、手术分级

1.根据手术难度、风险程度及对医务人员的专业技术要求，将手术分为四级：

（1）一级手术：风险较低，技术难度不高的手术；

（2）二级手术：有一定风险，技术难度较高的手术；

（3）三级手术：风险较高，技术难度较大的手术；

（4）四级手术：风险极高，技术难度极大的手术。

2.各级手术的具体范围由医务部门结合实际情况予以规定。

四、手术权限管理

1.医务人员根据其专业技术职务、实际操作能力及培训考核结果，获得相应级别的手术权

限。

2.医务人员申请手术权限时，需提交相关资料，经科室主任审核，医务部门审批后，予以

发放。

3.医务人员手术权限的调整，由科室主任提出申请，医务部门审核批准。

4.未获得相应手术权限的医务人员，不得擅自开展该级别手术。

五、手术质量管理

1.各手术科室应建立健全手术质量控制制度，明确各级手术的质量要求。

2.医务人员在开展手术前，应认真评估患者病情，制定合理的手术方案。

3.医务人员在手术过程中，应严格遵守操作规程，确保手术安全。

4.医务人员应参加手术后患者的复查、随访工作，及时处理术后并发症。

六、培训与考核

1.医院应定期组织手术相关知识的培训，提高医务人员的专业技术水平。

2.医务人员参加培训后，应通过考核，获得相应手术权限。

3.医务人员手术权限的考核，由医务部门组织实施。

七、监督管理

1.医院成立手术安全管理小组，负责对手术分级管理制度的执行情况进行监督、检查。

2.对违反手术分级管理制度的行为，医院将按照相关规定，对相关责任人进行严肃处理。

3.医务人员应主动接受手术安全管理小组的监督、检查，配合做好手术安全管理工作。

八、患者知情同意

1.医务人员在开展手术前，应向患者或其法定代理人充分说明手术的必要性、风险、可能

出现的并发症及替代治疗方案。

2.患者或其法定代理人在充分了解手术相关信息后，应在手术同意书上签字确认。

3.对于特殊情况下无法取得患者或法定代理人同意的，依照相关法律法规和医院规定执行。

九、紧急情况处理

1.在紧急情况下，为抢救患者生命，医务人员可根据实际情况开展相应级别的手术。

2.紧急情况下的手术，应在手术结束后及时报告医务部门，并按照规定补办相关手续。

十、手术记录与资料管理

1.医务人员应详细记录手术过程、术中情况和术后处理等内容，确保手术记录的完整性和

准确性。

2.手术资料包括但不限于手术同意书、手术记录、术后病程记录等，应由医务部门统一归

档管理。

3.手术资料的保存期限应符合国家相关规定。

十一、持续改进

1.医院应定期对手术分级管理制度进行评估，结合实际运行情况，不断优化改进。

2.医务人员应积极提出手术管理中的问题和建议，参与管理制度的持续改进工作。

3.医院应鼓励创新和技术提升，为医务人员提供良好的手术环境和条件。

十二、责任与奖励

1.医务人员在遵守手术分级管理制度，确保手术安全方面表现突出的，医院将给予表彰和

奖励。

2.对于违反手术分级管理制度，造成不良后果的，将依法追究相关责任人的责任。

3.医院将手术安全管理纳入医务人员年度考核，作为评优评先的重要依据。

十三、宣传教育

1.医院应加强对手术分级管理制度的宣传教育，提高医务人员的安全意识和质量意识。

2.通过多种形式，如内部培训、研讨会等，增强医务人员对手术分级管理制度的认识和理

解。

3.强化患者及家属对手术风险的认识，提高社会公众对手术安全的关注度和支持度。

十四、跨科室协作

1.对于涉及多个学科的手术，相关科室应建立有效的沟通协作机制，确保手术顺利进行。

2.跨科室手术应由高级职称的医务人员主持，各参与科室应明确职责，密切配合。

3.医院应制定跨科室手术协调流程，提高手术效率和安全性。

十五、手术设备与器械管理

1.医院应配备符合国家标准和手术需求的医疗设备和器械，并定期进行维护和检测。

2.手术设备和器械的使用应由专人负责，确保其在有效期内，性能稳定可靠。

3.手术科室应建立设备和器械使用登记制度，记录使用和维护情况。

十六、术后评估与反馈

1.医务部门应定期组织对术后患者进行评估，分析手术效果和术后恢复情况。

2.医务人员应针对术后评估结果进行反馈，对存在的问题及时整改。

3.医院应建立术