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根管治疗的标准操作

一、开髓去腐质

根管治疗开髓前必须去净腐质，然后换用另一根新的车针(裂钻或金刚砂车针均可，但金刚砂车针开髓震动感少，开髓稳)进入髓腔，穿通髓腔后换高速球钻揭顶，揭顶一定要全，以能看清整个髓室底为准，然后换用裂钻或金刚砂车针修整髓壁。

这一步质控的标准是：

①去净腐质和原有充填物。

②揭净髓顶，看到整个髓底解剖结构。

③髓壁与根管壁连续流畅。

④没有牙颈部台阶，没有过度切割髓壁和髓底。

二、髓腔预备(根管冠上段预备)

这一步其实包含了冠上段预备，根管的疏通和工作长度测定三个内容。髓腔预备我们一般常用三种方法：标准法，逐步后退法，冠向深入法。无论采用哪种方法，我们建议都要把冠上段根管预备放在根管预备的第一步，冠上段预备推荐下面两种方法：

①10#k挫疏通根管(疏通到10#可到达的最大而不超过工作长度即可),15#k挫初预备已疏通的的长度，GG钻1#2#3#号预备根管上段(没有protaper的采用)。

②10#k挫疏通和15#初预备同上，然后使用SX,S1来敞开根管上段(有protaper用这个方法，难度小，不易形成台阶)敞开根管上段后，再用10#k挫(当然对于粗大的根管另当别论)

三、根管长度测定

测定根管长度用以下三种方法结合：x片法、根测仪测量、手感法。

1.X线牙片估测法：在患牙的X线片上，用米尺测量从冠部参照点到X线片根尖内1mm处的距离并记录为该牙的“估计工作长度”;调整根管锉或根管扩大器(一般用IS0015号)上的橡皮标到器械尖端的距离与“估计工作长度”相等。将此根管锉插入根管，器械尖端达根尖狭窄部时有轻微阻力感，将橡皮标接触冠部参照点，立即照工作长度X线片。

注意：如所选器械可超出根尖孔，则换用大一号的器械测量；若x线片上所看到的器械尖刚好到预定的操作终点，则“估计工作长度”就是工作长度；若X线片上所看到的器械尖到预定的操作终点(根尖内1mm)的距离(距离值)小于BmmE,水可由“估计工作长度”值加上或减去上述距离值，直接算出工作长度。若该距离值大于3mm,说明第一张x线片有明显失真，应照第二张X线片。

2.根管器械探测法(手感法):

该方法不应作为常规方法使用，但有助于在特殊情况下补充其他方法的不足。如果根管冠部扩展良好，根管锉进入无阻力条件下，有经验的医师能感觉到根管锉进入根尖区2～3mm阻力逐渐增加。此部位是根管出根尖孔之前的最狭窄区，也是根尖区根管弯曲部位。根管锉进一步进入时常有突破感。这是手感法确定工作长度的基础。但当遇到根尖孔未发育完成的年轻恒牙、钙化根管、过度弯曲根管、根尖区有吸收的根管时，手感往往是不准确的。

3.根测仪测量法：

根尖定位仪是目前临床上常用的根管长度的测定方法，其准确率可达94%,是根管治疗的必备仪器。根管长度电测法的理论基础是实验研究发现狗牙牙周膜与口腔黏膜间的电阻恒定为6.5kg。测量时一个电极与根管锉相连，另一电极与嘴角黏膜接触。当根管锉在根管内逐渐深入接触根尖周膜时电流回路形成，测量仪显示到达此区域。

根测仪测量法无疑是其中最精准与科学的方法，而同时随着牙医需求的变化，对于根测仪的要求也变得更高，根管测量仪的尺寸开始小型化发展。因为根测仪变小消耗就会降到最低，设备的精度才会得最大的提升。灵敏度也有着得天独厚的优势。

但是对于以下三种情况根测仪可能出现不准确，所以建议拍初挫片：

a、根尖孔破坏或根尖孔较大的患牙。b、根尖暗影较大的患牙。

c、经过一次不彻底拔髓后有残髓的患牙。

四、根管预备

根管预备的方法无非是采用上面提到的三种(标准法，逐步后退法，冠向深入法)中的哪一种或者或联合法，器械常用而推荐的大致有以下的种类：k挫(10#～40#),c挫(6#,8#,10#),G钻，protaper手用两套不同器械不同的预备方法：

①不锈钢k挫，这套系统常规使用逐步后退法，预备的手法使用平衡力法。

②protaper器械使用逐步深入法，根管系统是很复杂的，任何器械和任何方法的预备都不能到达整个根管系统，所以机械预备和化学预备的结合非常重要(采用尽量小的针头，上下移动轻压冲洗，并防止针头卡住)。

预备标准化的质控标准：

a、根尖狭窄区无破坏，有明显的停顿。

b、主牙胶尖可以顺利到达长度而且有卡抱感。c、侧压器可以到达距离工作长度1～2mm处。d、根管锥度连续，上段敞开。

e、预备没有发生偏移，根尖拉开，侧穿，台阶等。

五、根管消毒

良好、彻底的机械和化学预备后的根管，消毒是否必要，专家目前持不同意见。我们的国情是：建议活髓牙或感染仅限于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封药。

目前先进牙体牙髓病学专家认可的封药有