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护理安全（不良）事件报告与管理制度★

一、护理不良事件的定义

护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生

的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、

难免压疮、静脉炎等)、严重输血输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、

管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。

二、护理不良事件等级

根据医疗安全护理不良事件的严重程度，划分以下四个等级。

1、Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然

进展过程中造成永久性功能丧失。

2、Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗

活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生的错误事实，但

未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可

完全康复。

4、Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。

三、护理不良事件报告意义

通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护

理差错与纠纷的发生，保障患者安全。

不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提

高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对风险

及安全事件的识别能力。

不良事件报告信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经

验教训，以免重蹈覆辙。

四、护理不良事件的范围

1、患者在住院期间发生用药错误、标本采集错误、跌倒/坠床

管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理

意外。

2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症，住院时间延长或

住院费用增加等。

3、严重药物不良反应，输液反应或输血不良反应。

4、严重院内感染。

五、护理不良事件报告的原则

非惩罚性，主动报告的原则，护理部鼓励护理人员主动、自愿报

告不良事件，包括报告本人的和本科室的，也可以报告他人的或其它

科室的，科室实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的

有关信息，护理部将严格必威体育官网网址。

六、护理不良事件上报的内容

上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的事件、地点、不良

事件项目分类，发生的主要原因，采取的措施，患者损害的严重程度

及后果和改进措施等。

七、护理不良事件的报告形式

上报形式以个人或科室为上报单位，有以下几种：

书面上报：填写《护理不良事件报告表》上报护理部。

紧急电话报告：不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、

住院期间意外死亡等）紧急情况，先直接电话报告护理部。

网络报告：通过网上邻居-新建文件夹-护理不良事件文件夹。

八、护理不良事件报告鼓励机制

1、鼓励自愿原则，实行无惩罚性管理。

2、积极主动上报护理不良事件的个人或科室，在季度护理质量

与安全反馈大会上给予表扬。

3、对于积极上报护理不良事件，并有效防止和避免缺陷和安全

事故发生者上报于院委并予以嘉奖。

4、发生护理不良事件科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，

事后经领导或其他人发现，须按情节轻重处罚。

九、护理不良事件报告与管理

1、各科室对不良事件进行登记，定期对护理不良事件进行分析、

讨论和制定改进措施，有专人负责登记，登记内容包括事情发生原因、

采取补救措施、后果及改进措施等。

2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，积极采取补救措

施，减轻或消除不良后果。

3、发生护理不良事件后，立即向护士长报告，Ⅰ级、Ⅱ级不良

事件立即电话报至护理部，24小时内填报《护理不良事件上报表》

上报护理部。Ⅲ级、Ⅳ级不良事件72小时内填报《护理不良事件上

报表》上报护理部。

4、护理不良事件发生后，科室应妥善保管有关记录、标本、化

验结果、相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁、以备鉴定。

5、发生护理不良事件的科室应认真填写《护理不良事件报告表》

及时报送护理部。

6、护理不良事件发生后，科室在72小时内要组织全科有关人员

进行原因分析、影响因素及管理等各个环节，明确个人原因及系统原

因，制定改进措施，并做好记录，以提高认识，汲取教训。

7、护理部成立护理安全管理小组，每季度对全院的护理不良事

件讨论、分析