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浙江省放射诊疗许可校验申请表

申请项目

医疗机构（盖章）

申请日期

浙江省卫生和计划生育委员会制

填写说明

一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

二、本申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”

可以附页，其他不得擅自修改，不然无效。

三、申请材料应利用A4规格纸张打印（中文利用宋体小4号字，英文利用

12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一

致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章

或骑缝章。

四、凡文字前后有“□”者，应被选择与申请内容相符的“□”内打“√”。

五、医疗机构大体情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地

址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。

浙江省放射诊疗许可校验申请表

法

医疗定

机构名称代

表人

地邮

址编

联系电传

人话真

机

构

放射工作人员数

总人

数

放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□

立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□

医用加速器治疗□深部X射线机治疗□

质子治疗□敷贴治疗□

中子治疗□重离子治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□γ骨密度测量□

CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□

申请SPECT影像诊断□放射性药物治疗□

许可γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□

项目

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□

CR影像诊断□普通X射线机影像诊断□

DR影像诊断□