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意定监护（三方）协议

甲方（委托方、意定被监护人）：

姓名：；性别：；民族：

出生年月：

身份证号码：

住址：

联系方式：

乙方（受托方、意定监护人）

姓名/名称：

身份证号码/统一社会信用组织代码：

住址：

联系方式：

丙方（监督方、意定监督人）

姓名/名称：

身份证号码/统一社会信用组织代码：

住址：

联系方式：

鉴于：

为最大限度维护甲方合法权益，保障甲方在世期间的生活质量、医疗救

治、人格尊严、财产安全等权益的维护。甲方拟委托乙方担任自己将来丧失或

部分丧失民事行为能力时的监护人，丙方担任监护监督人，并按照财产管理不

相容原则，明确乙方、丙方职责。

依据《中华人民共和国民法典》及《中华人民共和国老年人权益保障法》

等相关法律的规定，甲、乙、丙三方按照诚实信用原则，为最大限度维护甲方

权益，经平等自愿协商一致，就意定监护事宜达成本协议，以共同遵守。

第1条意定监护目的

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为防止甲方未来且在世期间因发生精神、智力障碍或其他障碍，不能辨识

自己的行为时，甲方委托的监护人能按照本协议约定，保障甲方在世期间的生

活质量、医疗救治、人格尊严、财产安全、权益维护。

第2条意定监护主体确定

2.1.甲方愿意委托乙方作为自己的意定监护人，乙方同意受托担任甲方的

意定监护人。

2.2.丙方愿意担任甲、乙方之间的意定监护职责的监督人。

第3条意定监护与法定监护顺位

甲、乙双方共同确认：乙方根据本协议确定的监护人资格优先于甲方的其

他法定监护人。

第4条意定监护起始生效

4.1.甲方有下列情形之一的，乙方开始履行本协议约定的意定监护职责：

(1)丧失语言交流能力且无法通过其他途径正确清晰表述自己的真实意

思；

(2)因意外事故导致不能辨识或不能完全辨识自己的行为；

(3)因脑部或其他身体疾病造成认知障碍，导致不能辨识或不能完全辨识

自己的行为且症状不可逆转恢复、不可治愈；

(4)其他因精神、智力、年龄、疾病、身体障碍等原因，导致不能辨识或

不能完全辨识自己行为的情形。

4.2.甲方如果出现上述第3.1条约定的情形，以下任一种方式可视为佐证

材料：

(1)经甲方长期居住地或最后治疗地三级甲等医院作出的诊断性证明；

(2)经甲方长期居住地县级及以上司法鉴定机构出具的鉴定结论意见；

(3)经人民法院裁决为无民事行为能力人或限制民事行为能力人。

第5条甲方委托乙方代理事项

乙方接受甲方的委托，在甲方将来丧失或部分丧失民事行为能力时担任甲

方的监护人，行使监护职责、履行监护事务。具体包括：

5.1.人身监护方面

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(1)照顾甲方的生活起居，保证甲方能满足生活所需，保证甲方身体清洁干

净；

(2)代理参与护理合同、家政合同等因甲方生活所需的其他合理服务合同签

订、变更和解除及费用的支付；

(3)代理甲方签订医疗服务合同、签署术前同意书、特殊治疗、特殊检查同

意书；

(4)代理甲方对其入住的养老机构的服务质量进行监督及提出改进建议等；

(5)作为民事代理人，代理甲方参加诉讼、仲裁；以监护人身份代理甲方聘

请律师参与诉讼活动并签订聘用协议、授权委托书及费用的支付；

(6)安排甲方就医、疗养等事宜；

(7)保管甲方的身份证、印鉴、社保卡老年证等证件;

(8)其他关于人身监护方面的事项。

5.2.财产管理方面

(1)代理甲方对退休金、租金、股权收益的收取；

(2)代理甲方对存款、基金、股票的收取；

(3)代理甲方对房租、公共费用、住院医疗费用、入住养老机构费用的支

付；

(4)代理甲方支付生活费、日用品的花销；

(5)代理甲方缔结保险合同以及保险金的受领和管理；

(6)代理甲方处理债权债务事项；

(7)其他涉及财产监护管理的事项。

乙方对以上财产管理，实行收支两条线，禁止坐支；乙方应将上述归属于

甲方的收入打入指定账户