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2型糖尿病患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上。

二、服务内容

（一）筛查

对工作中发现的2型糖尿病进行有针对性的，建议其每年至少1

次空腹，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖，至少进行4次

面对面随访。

（1）测量空腹血糖和，并是否存在危急情况，如出现血糖$16.

7mmol/L或血糖W3.9mmol/L；收缩压lSOmmHg和/或舒张压HOmmHg;

有或改变、呼气有烂样味、、、食欲减退、、、多饮、多尿、、有深大呼吸、

潮红；持续性心动过速（超过100次/分钟）；超过39摄氏度或有其他的突发

异常情况，如突然骤降、及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能

处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村

卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）（BMI）,

测量，计算指数足背搏动。

（4）询问患者疾病情况和，包括心脑疾病、吸烟、饮酒、运动、主食

摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）＜7.Ommol/L）,

对血糖满意（空腹血糖值无、无新发并发症

或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值^7.Ommol/L）

或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药

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物、更换或增加不同类的降糖药物，周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以

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及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级，周内主动

随访转诊情况。

（4）对所有的患者进对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进

目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康，体检可与随访

相结合。内容包括体温、、呼吸、血压、身高、体重、、皮肤、浅表、、肺

部、腹部等常规，并腔、视力、和运能等进行粗测。具体内容参照《》健康体

检表。

三、服务流程

四、服务要求

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（一）型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管

理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，

保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和

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门诊服务等途径筛查和发现型糖尿病患者，掌握辖区内居民型的患病情况。

（四）发挥在改善临床症状、提高、防治并发症中的特色和，积

极应用中医药开展糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将记入患者的健康档案。

五、考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率二年内已管理糖尿病患者人数/年内

辖区内糖尿病患者总人数X100%o

注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区