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2024结直肠癌肝脏寡转移治疗策略(全文)

摘要

结直肠癌肝脏寡转移(CRLOM)是指原发的结直肠癌可控(已经或可以

切除),肝转移灶数量有限且能够进行安全有效的局部治疗oCRLOM发

病率高、预后差，目前主要采用以手术为基础的综合治疗策略，包括转化

治疗、新辅助治疗、肝转移瘤切除术、术后辅助治疗等，其中转化治疗分

为剩余肝脏体积(FLR)转化和肿瘤学转化,FLR转化包括门静脉栓塞术、

门静脉结扎术、联合肝脏分隔和门静脉结扎二步肝切除术以及肝静脉剥夺

术。消融治疗、经动脉介入治疗、放射治疗等局部治疗措施可以用于提高

CRLOM的手术治疗效果或治疗不可切除CRLOMo肝移植术对于经严格

筛选的不可切除CRLOM病人治疗效果良好。须考虑CRLOM病人的实

际情况，制定个体化治疗策略。

肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位，结直肠癌肝转移(colorectal

livermetastases,CRLM)是结直肠癌病人的主要死亡原因之一[1-2]。

20%~30%的结直肠癌病人在诊断时已合并肝转移，定义为同时性肝转

移(sychroouslivermetastasis)[3];在原发灶切除后，仍有15%~25%

的结直肠癌病人发生肝转移，则定义为异时性肝转移(metachroous

livermetastasis)[2]。70%~80%的CRLM在诊断时即为不可切除，

单独应用系统治疗时，其5年总体生存率＜9%[4]。

寡转移（oligometastases）是Hellma和Weichselbaum于

1995年提出的概念，是指由于解剖和生理原因，转移灶数量有限、可以

进行局部治疗的状态［5-6］。根据欧洲肿瘤内科学会（EuropeaSociety

ofMedicalOcology,ESMO）指南，结直肠癌寡转移须同时满足以下

条件［7］：（1）总体转移灶数目＜5个，如果能够进行完全根治，转移灶

数目可适当增加。（2）转移部位＜2个。（3）可控的原发肿瘤（最好已

切除）o（4）所有的转移灶均可进行安全的局部治疗。因此，笔者认为，

结直肠癌肝脏寡转移（colorectalliveroligometastases,CRLOM）是

指原发的结直肠癌可控（已经或可以切除），肝转移灶数量有限且能够

进行安全有效的局部治疗。目前，CRLOM的局部治疗主要包括肝转移瘤

切除术、消融治疗、经动脉介入治疗、放射治疗以及肝移植手术等。本文

结合笔者临床经验和文献报道对CRLOM的治疗策略进行阐述。

1肝转移瘤切除术

1.1适应证手术切除是CRLOM的首选方法。依据《中国结直肠

癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）》，CRLOM的手术切除适应证

是：（1）原发的结直肠癌已经或可以根治性切除。（2）肝转移瘤的手术

切除应符合R0原则、切缘距离＞1mm,并且切除后至少保留1根肝静

脉、剩余肝脏体积（futureliverremat,FLR）2总肝体积的40%（同

步切除）或30%（分阶段切除）o（3）一般情况允许，没有肝外转移瘤或

肝外转移瘤可以进行局部治疗［2］。

1.2结直肠癌确诊时合并肝转移瘤的手术治疗结直肠癌确诊时合

并肝转移瘤的手术治疗分为“先肠后肝”分阶段切除（经典模式）、“先肝

后肠”分阶段切除和同步切除3种模式。据报道，采用两种分阶段切除模

式的病人的术后并发症发生率、术后30d病死率、术后5年总体生存率

差异无统计学意义［8］。

多项研究结果表明，同步切除和分阶段切除模式的术后总体生存

时间、术后总体并发症发生率、围手术期病死率差异无统计学意义，而同

步切除模式的术中总出血量较少、总住院时间较短、医疗费用较低［8-11］。

在临床工作中，须根据病人的实际情况，选择个体化的手术切除

模式。结合既往文献，笔者认为，当病人可以选择限期手术、一般情况许

可、FLR＞总肝体积的40%、没有肝外转移瘤或肝外转移瘤可以进行局部

治疗时，首选同步切除模式［2,12］。当