护理文书书写制度(精选5篇) .pdfVIP

护理文书书写制度（精选5篇）

第一篇：护理文书书写制度

护理文书书写制度

一、基本原则

1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》

的要求。

2、符合《广东省护理工作管理规范》《临床护理技术规范（基础

篇）》。

3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

4、客观、真实、准确、及时、完整，简单扼要、清晰动态，不重

复记录。

5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、

专业内涵和发展水平。

7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在

交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理

观察、评估或措施后立即书写。

8、调整护理文书书写的场所和方式。护士在哪里工作就在哪里记

录，随时做（观察、评估）随时记。

9、护理文书书写的书写方式要体现和适应主责任制的护理工作模

式。

10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。

11、健全临床护理文书书写和管理制度。

12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书

质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。

二、护理文书书写的基本要求

1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无

正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清

晰、表速准确`、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错别字时，应

当画双线在错别字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或

去除原来的字。

4、护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认，

实习期或试用期护士书写的护理记录单，由持有护士执业资格证并注

册的护士审阅签名后方可生效。

5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、

脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

6、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、

防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录单中注明起

始时间。

7、实施特殊护理记录前，必要时签署患者知情同意书。

8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后

6小时内及时据实补记。

第二篇：护理文书书写制度

护理文书管理制度

一、书写要求：

依据《广东省病历书写与管理规范》（中医医疗机构按照《广东

省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理文书的书写必须遵循以

下基本规则和要求：

（一）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规

范。

（二）护理记录书写应当使用黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏

曲线的绘画分别用黑色及红色。

（三）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写

或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（四）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句

通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保

留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的

文字。护长及上级护士审核修改下级护士的护理记录时，要用红笔在

错字上划双线并签名及注明修改时间。

（五）护理记录要明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。

（六）护理记录重点是记录病情观察和护理行为。书写的时间强

调实时性，患者病情动态变化或有护理问题时应当随时进行实时记录，

并由相应注册护士签名，实习生、研修生或试用期护士书写的记录，

由本院注册护士审阅并签名。

（七）如因抢救而没及时书写的护理记录，应在抢救6小时内据

实补记。

（八）抢救用药时间、患者死亡时间（具体到分钟）要与医生记

录一致。

二、管理要求：

（一）护理部建立护理文书书写质量控制标准，随时检查，保证

记录真实性。

（二）重视护理记录书写过程质量控制，护士长或上级护士要及

时审核下级护士的护理记录质量。

（三）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，具有举证的作

用，护士要做好住院病历的保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销

毁、抢夺、窃取病历。病历复印按相关要求执行。