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急性外科伤口的评估与护理技术

虽然急性伤口评估与护理通常由住院医师、专科护理师或医师助理执行，但护理人员最接近个案，直接观察到个案伤口的变化，因此有必要了解到目前其他先进国家一些新的护理方法，适时协助医疗小组，提供给个案最好的伤口护理质量。

一、常见的伤口问题

皮肤结构在很短的时间内遭受外力的破坏，而形成的伤口称之为急性伤口。急性伤口可发生在任何年龄层的患者，若妥善照顾而没有任何并发症的发生（如感染），一般可在预期的时间愈合。在临床上急性伤口可涵盖外科手术伤口（surgicalwound）与外伤伤口（traumaticwound）两大类。

二、影响急性伤口愈合的因素

急性伤口愈合过程与慢性伤口相同，皆须靠患者本身系统性的免疫修补与外界环境的配合，达到伤口组织修复。与慢性伤口相较之下，各种急性伤口其护理目标与方法较为一致，因为此种伤口属于健康型，以复原组织功能与皮肤完整性为导向，在复原过程中，最担心的是手术部位裂开与感染，通常裂开是感染的前兆。造成急性伤口感染主要危险因子可涵盖环境、患者本身与手术伤口等特性。

（一）环境因素

1.术前住院时间越长，造成院内感染的机会越高，如无特殊状况，患者应该在术前一晚或当天才住院；以避免院内感染的风险。

2.术后活动量较少，感染的机会越高。若无禁忌证应鼓励患者多下床活动。

3.手术室若缺乏一致性的标准技术规范，造成术后感染的机会越大，标准技术应包括外科无菌洗手、患者皮肤准备、消毒溶液配备写管理、铺单的材质、清洗与监测方法等，临床医护人员可参阅美国1999年CDC手术部位感染防护准则，与美国手术室护理专业学会（associa-tionofoperatingroomnurses，AORN）所制订的执行手术部位感染防护规范与品管的标准。

4.手术室的陈列与通风设备须符合规范，以降低感染的概率。

（二）患者因素

1.年龄愈大，手术感染的概率愈高。

2.营养不良如肥胖症，血液循环易受阻挠，增加感染风险。

3.糖尿病及肾脏患者，因新陈代谢功能受损，导致伤口愈合机制受阻，相对感染的概率也增加。

4.使用类固醇或抑制免疫药物，会减弱嗜中性白细胞与巨噬细胞功能，伤口易感染。

5.未使用剪毛方式处理开刀部位的毛发，其感染风险较大。

（三）伤口因素

1.手术的种类如污染性伤口，其感染风险较大。

2.手术时间的长短与伤口大小，皆为感染风险因子。

3.开刀技术，例如缝线缝得过紧。

4.开刀部位皮肤准备与无菌表面的完整性，皆会影响感染风险，例如皮肤准备后，并未粘贴含碘感染防护膜，其手术部位感染的概率相对来的高。

5.引流管的位置，越接近污染区（如会阴部位的引流管），其感染概率越高。

三、外科手术伤口评估与护理

我们须先了解伤口闭合方式、伤口引流管使用目的，并针对缝合部位、植皮区及取皮区提供评估及护理。

（一）伤口闭合方式

外科手术伤口闭合方式一般分为一、二、三级闭合，无论选择何种方式闭合，伤口闭合最主要的目的是希望恢复组织的功能与皮肤完整性。

1.一级闭合没有感染的清洁伤口，经由缝合而关闭，缝合方式包括：钉皮针、缝合线或免缝胶带贴合，一般外科手术伤口皆采取此方式闭合。

手术完成后，由于伤口的特性与临床考虑，不会将伤口缝合，此时开放性的伤口须借由肉芽组织填满以达到自然闭合，或可将伤口腔室的脓液引流干净后再进行缝合关闭，其护理方式与慢性伤口护理相同，临床常见二级闭合伤口有取皮区、盲肠破裂所引起的腹膜炎等。

2.三级闭合又称为延迟性闭合，手术完成后，考虑到细菌对伤口组织深度的污染，会将手术部位的腔室先进行缝合，但涉及污染部位会开放进行引流管或湿至干的换药方式（wettodry）处理，经过5～7d再依据伤口状况进行缝合，此方式与二级闭合极为相似，但不包含自然闭合部分。

手术部位无论采取何种方式闭合伤口，当创伤一发生，身体就自然反应会经历伤口愈合机制三阶段。此三阶段为发炎期、增生期、重塑期。为加速术后伤口愈合的机制，除了正确的局部伤口换药，患者还须注意以下几点。

（1）保持温暖。

（2）摄取足够的水分。

（3）控制疼痛得当。

（4）如有需要则给予氧气补充，促进组织的含氧量增加灌流，以加速伤口愈合。

（二）伤口引流管

其主要目的是将伤口内的血水或脓液引流出来，引流管可分为开放式，或封闭式。开放式的引流管较易造成感染，因此目前临床大多使用封闭式引流管，最常见为真空抽吸原理的hemovac，其置放时间24～48h，当引流液非常少时，应考虑尽早移除以降低感染的风险。引流管固定时应避免管路弯折造成阻塞，临床上引流管的固定常应用3寸宽的丝绸管路胶带（silktape），将其撕成三等份，做螺旋环绕，以防止管路弯折，尤其是胸管。

（三）缝合部位的评估与护理重点

缝合部位的评估及护理，可分为三期说明：术后1～4d、术后5～14d及术后15d至1年。