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胸外科常见护理诊断及护理措施

一、清理呼吸道低效

（一）定义

个体处于不能有效地清除呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。

（二）诊断依据

1.痰液不易咳出甚至无法咳出。

2.听诊肺部有干、湿啰音，气管部位有痰鸣音。

3.可伴有发绀、呼吸困难等表现。

（三）预期目标

1.患者掌握了有效咳痰的方法。

2.听诊痰鸣音、啰音减少或消失。

3.发绀、呼吸困难等表现减轻。

4.无因痰液阻塞而发生窒息。

（四）护理措施

1.观察患者痰液的性质、量、颜色、是否易咳出，以及干、湿啰音和痰鸣音的变化情况。

2.观察患者是否有呼吸困难、发绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。3.指导患者每2～4小时做几次深呼吸，同时护士可协助患者翻身或行胸、背部叩击。

4.教给患者有效咳嗽的方法，具体方法是让患者尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

5.保持病室清洁，维持室温在18～22℃，湿度在50%～60%。

6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手协助或教给患者用枕头按住疼痛部位。

7.有大量脓痰的患者应做好体位引流，每日1～3次，每次15分钟。体位引流应在餐前进行，引流时注意观察患者的反应，严防窒息发生。

8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的患者应及时吸痰。

9.对于痰液黏稠的患者，应保证摄入足够的液体，若患者不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在1500ml以上；遵医嘱进行雾化吸入。

二、清理呼吸道无效

（一）定义

个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。

（二）诊断依据

1.呼吸音异常，呼吸频率或深度的变化。

2.呼吸增快。

3.有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，发绀、呼吸困难。

（三）预期目标

患者呼吸道保持通畅，表现为呼吸音清，呼吸正常；皮肤颜色正常；经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。

（四）护理措施

1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15～20分钟，并注意保暖。

2.保持室温在18～22℃，湿度在50%～60%。

3.经常检查并协助患者摆好舒适的体位，如半卧位，应注意避免患者翻身滑向床尾。

4.如果有痰鸣音，指导患者如何有效的咳嗽，遵医嘱给予雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。排痰前可协助患者翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。在操作前，用绷带固定切口或伤口部位，必要时遵医嘱给止痛药。

5.向患者讲解排痰的意义，指导有效的排痰技巧

（1）尽量坐直，缓慢地深呼吸。

（2）做腹式呼吸。

（3）屏住呼吸2～3秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。

（4）做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出来，做两次短而有力的咳嗽。

（5）做完咳嗽运动后休息。

6.如果咳嗽无效，必要时吸痰

（1）向患者解释操作步骤。

（2）使用软的吸痰管预防损伤呼吸道黏膜。

（3）严格无菌操作。

（4）指导患者在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸，预防吸痰引起的低氧血症。

（5）如果患者出现心率缓慢、室性期前收缩，停止吸痰并给予吸氧。

7.如果病情允许，鼓励患者多饮水。指导患者经常交换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在饭前或进食后至少间隔1小时，以预防误吸。

三、低效性呼吸型态

（一）定义

个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态。

（二）诊断依据

1.主要依据①呼吸速率和型态发生改变。②脉搏的速率、节律发生改变。

2.次要依据①端坐呼吸。②呼吸急促、呼吸过快、过度换气。③呼吸不均匀。④不敢有呼吸动作。

（三）预期目标

1.表现出有效的呼吸速率，并感到肺部气体交换有了改善。

2.个体说出致病因素并说出适当的应对方式。

（四）护理措施

1.使患者相信，正在采取措施以保证生命安全。

2.使患者与你保持目光接触，以分散患者的焦虑状况。可以说“现在看着我，像这样缓慢的呼吸”。

3.考虑使用纸袋，进行再呼吸呼出的气体。

4.留在患者身边，训练更缓慢的、更有效的呼吸。

5.解释一个人即使在原因尚不明确的时候，也可以通过有意识地控制呼吸来避免过度换气。

6.讨论可能的身体上的和情绪上的原因，以及有效的应对方法。

四、活动无耐力

（一）定义

个体处于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。

（二）诊断依据

1.主要依据①活动中：虚弱、头晕、呼吸困难。②活动三分钟时：头晕、呼吸困难；精疲力竭；呼吸＞24次/分；脉搏＞95次/分。

2.次要依据①面色苍白或发绀。②意识模糊。③眩晕。

（三）预期目标

1.确定降低活动耐力的因素。

2.患者能描述活动节省体力的方法。

3.逐渐增加活动以确定可能的最大活动程度。

（四）护理措施

1.评估个体对活动的反应

（1）测量静息时的脉搏、血压和呼吸。

（2）若如生命体征异常