医保相关知识点集合 .pdf

1.医疗保险：

广义的医疗保险，又称全民健康社会保险，即保险待遇覆盖全民的社会保险制度；

狭义的医疗保险仅指劳动者及其供养亲属患病或非因工负伤在生活和医疗救治

方面获得物质帮助的一种社会保险制度。在我国，疾病保险和医疗保险经常互用。

2.医疗保障：

医疗保障制度是指，劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与

健康损害时，国家和社会团体对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予

经济补偿而实施的各种制度的总和。

3.医疗保险管理：

医疗保险管理是指通过一定的机构和程序，采取一定的方式、方法和手段，对医

疗保险活动进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督的过程。按照管理层次来

划分，它可以分为国家的宏观管理和医疗保险机构的微观管理两个层面。

4.医疗保险的性质：福利性、强制性、经济型与公益性

5.医疗保险的特征：

（1）保险对象的普遍性；

（2）涉及面的广泛性和复杂性；

（3）赔付的短期性和经常性；

（4）补偿形式的多元性；

（5）费用测算的复杂性。

6.医疗保险的作用：

（1）根本作用：稳定社会生活；再分配功能；扩大有效需求；保障社会生产。

7.医疗保险的基本原则：

（1）社会化原则

（2）全员参保原则

（3）保障基本医疗需求的原则

（4）公平和效率相结合原则

（5）财政专户管理、专款专用原则

（6）费用三方分担原则

（7）以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余原则

（8）合理偿付医疗费用原则

（9）谁参保、谁受益原则

（10）合理偿付医疗费用原则

8.社会医疗保险与商业医疗保险的区别：

（1）保险的性质不同；

（2）保险对象不同；

（3）保险关系不同；

（4）保险费的负担程度不同；

（5）保险金的给付及其标准不同。

9.三大目录：基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保

险医疗服务设施标准目录

10.基本医疗保险基金分为：统筹基金和个人账户两部分

11．医保支付方式的优缺点：

医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务

的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的保险报

销费用）。这样就形成了第三方付费者(医保经办机构)、参保患者和医疗服务提

供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，

从而实现保障参保人群和基金平稳运行的目的；被保险人希望得到最大满足的医

疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方——医院则希望将服务

转化为最大的经济效益。由于医保经办机构代表的是参保人的利益，以及医疗服

务市场的信息不对称性，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突

出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。显而易见，保险人最大的风险来自

于医院。自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停

止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院

的付费方式。

一、医疗保险主要付费方式的优缺点及应对策略

目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、总额

预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。各种支付方式的利弊均是围

绕医疗保险基金风险（有效控制医疗费用）和医疗服务质量这两个核心评价因素

展开的。当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服

务项目付费，总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式。由

于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，直接影响卫生费用的

控制和医疗保险制度实施的成败。

（一）按服务项目付费(FeeforService)

按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格。参保人

员在享受医疗服务时逐一对服务项目计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参

保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。这是一种运用最早而

又最常用的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。

该方式的优点是：患者方便，容易操作；保险人、被保险人和医疗服务提供者

关系简单。

缺点是：医疗服务价格难以科学而准确地确定；刺激医院提供过多医疗服务，

医疗费用难以控制，即使在医疗服务单价确定的情况下，医疗服务提供者仍能通

过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用；医院缺乏成本控制意识；刺激医

院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆向选择的风险增大，医疗费用难以控

制；医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。

医保经办机构的主要风险控制措施：服务项目和药物、材料按照价格分类供给；

为投保