放射诊疗许可证变更申请表申请编号 .pdfVIP

放射诊疗许可证变更申请表

申请编号

填表日期：年月日

一、基本情况

医疗机构名称

登记号法定代表人

（医疗机构代码）（或负责人）

联系人电话手机

诊疗许可证号焦卫放证字（）第号许可证发证日期

申请变

更事由

年月日（单位公章）

二、申请变更事项

变更项目原《放射诊疗许可证》项目拟变更项目

医疗机构名称

法定代表人（负责人）

地址

设备

许可项目变更内容□不变□介入放射学□X射线影像诊断□设备□其他

注：1.“拟变更项目”中，有变动的应填写变动后的内容，没有变动的应填写“不变”字样。

2.“许可项目”有变动的，须另附页说明变化的具体内容。要列出已批准的许可项目和拟变更

的许可项目具体情况。

三、提交材料清单

1、□《医疗机构执业许可证》复印件

2、□《放射诊疗许可证》正、副本

3、□上级主管部门批准文件或公司（董事会）决议

4、□上级主管部门的任职证明或文件

5、□核发《医疗机构许可证》的执业登记部门出具的同意增加（或减少）诊疗科目的文件

6、□放射防护评价报告

7、□新增诊疗科目的，还须提供相应的专业技术人员任职资格证书（专业、学历、职称）

8、□涉及大型医用设备的，还需要提供卫生行政部门出具的大型医用设备配置证明文件

9、□本单位放射防护领导机构组成名单和放射防护规章制度。

10、□其他材料。

注：变更“医疗机构名称”的提供材料1~3、9；变更“法人或负责人”的提供材料1~2、4、9；

变更“许可项目”的提供材料1~2，5~9；变更“地址”的提供1~2、9；

四、变更放射诊疗项目、设备一览表

放射治疗□

立体定向（X刀）治疗□钴-60机治疗□

立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□

医用加速器治疗□深部X射线机治疗□

质子治疗□敷贴治疗□

中子治疗□重离子治疗□

其他放射治疗项目□

变

核医学□

更

PET影像诊断□γ相机影像诊断□

诊CT-PET影像诊断□γ骨密度测量□

疗SPECT影像诊断□籽粒插植治疗□

其他核医学诊疗项目□放射性药物治疗□

项

目介入放射学□

DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□

CR影像诊断□普通X射线机影像诊断□

DR影像诊断□