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放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，
英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印
件应当清楚并与原件一致致。
2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的
关规定。
3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，
并按规定的顺序排列，装订成册。
4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。
6、凡文字后有“”者，应当选择与申请内容相符的方框中
□
打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电
压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。
放射诊疗许可申报资料目录
申报单位：
序号申报资料名称
1
放射诊疗许可申请表
2
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）
3放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训
（进修）证明（复印件）
4
卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告
5
放射防护与质控设备清单
6
建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件
7
放射防护规章制度和放射事件应急预案
8
卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称负责人
地址邮编
联系人电话传真
机构总人数放射工作人员数
放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√）
立体定向（γ刀、X刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
申SPECT影像诊断□
请γ相机影像诊断□
许骨密度测量□
可籽粒插植治疗□
项放射性药物治疗□
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