手术不良事件报告制度 .pdfVIP

普洱市人民医院

手术不良事件报告及整改措施

手术不良事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进

医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是《医疗事故处理条例》

及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，手术不

良事件无责上报制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础

和今后的必然趋势。

一、我院手术不良事件上报制度

1、发生手术不良事件后，经治医务人员积极处置同时，立即向科

主任或护士长报告，科主任立即进行干预、调查，具名或匿名及时上

报医院职能部门。

2、一般不良事件要求24～48小时内报告，重大事件、情况紧急者

应在处理的同时口头上报上级部门。休息日、节假日上报总值班或医

务科。

3、报告人可采用多种形式，如填写《手术不良事件报告表》或发

送电子邮件、或电话形式报告相关职能部门，报告不良事件发生的具

体时间、地点、过程、采取的措施等内容。

4、职能部门在接到手术不良事件报告后，应立即组织人员调查事

件发生的原因、制定对策，及时消除不良事件造成的影响，做出准确

的科学结论，尽量较小对患者的损害，将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

并将核实结果上报分管院领导。

5、医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供

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信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。医院鼓

励当事人具名或匿名主动上报手术不良事件。

6、报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对

所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。

7、对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全必威体育官网网址。

8、手术不良事件发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，

事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

二、手术不良事件上报制度的分析及整改措施

（一）分析根据手术不良事件上报制度实施以来，在实施的各个环

节中发现的存在的问题主要有：

1、各手术科室对上报的手术不良事件管理不到位，漏记或记录、

分析、讨论不及时；

2、个别科室或医生发生手术不良事件后上报不及时或隐瞒不报，

特别是在节假日期间；

3、对发生相对较为多见的手术不良事件缺乏行之有效的应急预

案；

（二）整改措施

1、科主任、护士长或指派专人登记发生手术不良事件的经过、

原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结经验，提出

整改措施。

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2、科室或报告人对上报的手术不良事件的发生原因、治疗经过

及补救措施等事项务必实事求是，禁止谎报。

3、手术安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向

自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和

科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认

定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

4、对上报手术不良事件的报告人以及报告中涉及的其他人和部

门的信息，医务处派专人管理。

5、医院职能部门处理不良事件过程中，应有专人保管有关病案

和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻

重予以严肃处理。

6、每季度对医务科收集到的手术不良事件报告进行分析并报分

管院长，对阻止重大手术安全事故发生的优秀报告者予以适当的现金

奖励。

7、定期对各手术科室检查手术不良事件登记、讨论分析、及时

整改和持续改进情况，对工作到位的科室提出表扬。

8、重视对医务人员的培训，鼓励医务人员自觉主动地上报医疗

不良事件。

9、建立必要的处置手术不良事件的应急预案，积极妥善处置医

疗不良事件，把损害减轻到最低程度。

本制度自下发之日起实施。

医务部

二0一二年九月十三日

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附件.

手术不良事件报告程序

各科室或个人记名或匿名报告不良事件