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术前会诊[范文模版]

第一篇：术前会诊[范文模版]

术前会诊，讨论制度

（1）麻醉前一天有专人或实施麻醉者到病房访视病人。（2）详

细了解病情，进行必要的体检。如发现术前准备不足，应向手术医师

建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。

（3）估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级；选定麻

醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。

（4）向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解

除病人思想顾虑，使之增强信心。

（5）向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻

醉知情同意书，并办理患者本人（或患者委托人）、监护人签字手续。

（6）认真填写术前会诊单。

（7）手术当天早会有会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法。

遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制定合适的麻醉实施方案，对

麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。

（8）麻醉前讨论应在科主任的主持下认真进行，必要时向医务科

汇报备案，载入病程录内并通知经管医师。

第二篇：会诊记录、术前小结和死亡记录

会诊记录、术前小结和死亡记录

——质控科副主任医师罗水保前言：会诊记录、术前小结和死亡

记录，这三个医疗文件本来没什么联系，之所以把它们放在一起讲是

因为：①它们都应该另页书写；②在我们医院的各临床科室的病历中，

它们都错误地出现在病程记录中。或者说它们都出现在不应该出现的

地方。这次主讲的目的：一是讲述会诊记录、术前小结和死亡记录的

书写要求；二是纠正我们目前病历有关这三个医疗文件书写过程中的

几个不规范的动作。

（附三个复印件）

一、会诊记录书写要求和格式

（一）会诊记录书写要求

１、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室

或其他医疗机构协助诊断和治疗时，分别由申请医师和会诊医师书写

的记录。申请会诊的医师和会诊医师均应由主治医师以上专业技术人

员担任（或总住院医师,或主治医师签审同意）。内容包括：申请会诊

记录和会诊意见记录。

2、申请会诊记录应当简要载明患者病情以及诊疗情况，申请会诊

的理由和目的，申请会诊医师签名等。

3、会诊意见记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科室或医疗

机构名称、会诊时间以及会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完

成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场（即赶到

病人床边）———一般是先通过电话联系或电话邀请，并在会诊结束

后即刻完成会诊记录。（记录时间应该是会诊医师赶到病人床边的时

间，而不是会诊结束书写完会诊意见的时间。）

4、会诊记录应当另页书写。

5、申请会诊的医师应当在会诊当天在病程记录中记录对会诊意见

执行的情况。

（附:呼吸科胡**医师对会诊意见执行情况的病程记录）

（二）会诊记录格式（略）

二、术前小结书写要求及格式

（一）术前小结书写要求

1、术前小结是指患者在手术前，由经治医师对病情所作的总结。

2、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急

诊手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记

录中。

3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术

名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者

情况等。书写时应注意：

（1）简要病情应简要记录病史、重要的阳性或阴性体征，有意义

的辅助检查结果。

（2）手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把疾病名称作

为手术指征。（如：直肠Ｃa诊断明确，手术治疗为其主要治疗手段；

相关辅助检查显示无明显手术禁忌；患者中年，一般情况尚可，应行

直肠Ｃa根治术）

（3）注意事项应记录术前准备情况、术中注意及术后处理等。

①术前准备情况：如常规化验和特殊检查结果；备皮以及某些专

科手术区局部准备要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（包括青霉

素、普鲁卡因皮试）；术前用药以及术中、术毕所需应用的特殊物品；

是否已经签订了手术、麻醉、快速冰冻切片等协议书；重大手术、疑

难手术、新开展的手术、请外院专家会诊的手术是否已经审批、备案

等等。