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附件1
申请类别:
新办证挽证设备变更
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位（盖章）
申请日期
陕西省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。
2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治
疗、线影像诊断等。
X
凡文字后有者，应当在相应项目后的方框中打。
3.J
射线装置的“重要参数”是指射线机的电流和电压、加速器线束
4.X（mA）（kV）
能量等重要性能参数。
5.非密封型放射性同位素工作场合级别按照国家有关标准拟定，工作场合级别后
括号内填写该级别工作场合个数。
6.“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得
出。
本表以及提交的其他资料用规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，装订
7.A4
好后报卫生监督机构审查。
申请单位应提交的资料
1.《医疗机构执业许可证》或《设立医疗机构批准书》（复印件）共页
2.放射诊疗人员专业技术任职资格等相关信息一览表共页
3.大型医用设备配置许可证明文献（复印件）共—页
4.本年度放射
诊疗设备防护和性能检测报告（复印件）共—页
5.新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证
明文献（复印件）共页
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称经济类型
地址邮编
组织机构代码联系人电话
法定代表人身份证号码
机构总人数放射工作人员数
放射治疗
立体定向刀、刀）治疗
申请（YX
医用加速器治疗
许可项目
质子等重粒子治疗
钻-60机治疗
后装治疗
深部射线机治疗
X
敷贴治疗
其他放射治疗项目
核医学
PET影像诊断
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