放射诊疗许可证变更法人的申请表 .pdfVIP

放射诊疗许可变更申请表

变更项目__________________________

医疗机构（盖章）

申请日期__________________________

安徽省卫生和计划生育委员会制

填写说明

一、医疗机构应当在申请表圭寸面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗

机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打

V。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、

加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，

工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计

算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

1放射诊疗许可变更申请表；

2、《医疗机构执业许可证》正、附本（复印件）；

3、原《放射诊疗许可证》正、附本

（原件、复印件）；

4、上级主管部门和（或）有关部门批准文件；

5、上级主管部门的任职证明或文件；

6、大型医用设备变更的

提供配置许可证或批准文件（复印件）；

7、放射诊疗许可现场审查表；

8、设立放射防护管理机构的文件；

9、放射防护规章制度和放射事故应急预案；

10、变更的放射诊疗设备清单及放射诊疗工作人员一览表；

提交的资11、变更项目的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册

证书（复印件）；

料

12变更项目的放射诊疗工作人员放射工作人员证（复印件），注明两年内的放射

工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人受照剂量监测数据（新

开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）；

13、有效期内放射诊疗设备性

能及防护检测报告（复印件）；

14、变更项目为新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，提供职业病危害放射防护预评价

批复和竣工验收合格证明文件；

15、复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章；

16、提交申请表的电子文档（发送邮件至

hefeifyh2002@163.com）。

注：变更“医疗机构名称”的提供材料1-4；

变更“法定代表人或负责人”的提供材料1-3，5；

医疗机构保证书

本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位

愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。