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2024版手术室医院感染管理质量考核标准

一、组织管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合手术室感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

二、人员管理

1.严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态。

2.按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道。

3.所有参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应化妆；规范着装，进入手术间的所有人员均应在规定区域按操作规程规范更换手术室专用刷手服、工作鞋，佩戴工作帽和医用外科口罩。离开手术室时应该将手术衣、刷手服、工作鞋、工作帽及口罩脱下，并放置于指定位置的容器内；手术室工作人员分体衣及工作鞋应每天更换，由洗衣房集中洗消。

三、手术器械管理

1.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂。

2.取无菌器械包前手卫生，查看3M胶带变色情况及各项指示标识齐全，打开无菌包后，用无菌持物钳夹取化学指示卡，查看指示卡变色情况。

3.使用后将无菌包五项指示胶带及包内化学指示卡粘贴于手术护理记录单上。

4.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染，禁止使用。

5.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂。

6.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求，一次性医疗用品禁止重复使用。

7.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）

8.使用中的手术器械应及时使用湿盐水纱布擦去表面血迹和污物，手术结束及时做好预处理。

四、环境物品管理

1.每日手术开始前查看无菌库房及手术间温湿度、差压表，并做好温湿度及手术间压差记录，发现异常及时汇报，查找原因，立即整改。

2.手术间日常管理：每日手术前、连台手术、手术结束后做好环境清洁与消毒；连台手术应严格落实自净时间，Ⅰ级手术间自净时间应该至少10min，Ⅲ级手术间自净时间应该至少20min。

3.净化系统运行与维护：送风口及回风口格栅每日清洁；回风口过滤网每周清洁，每年更换，如遇特殊污染应立即更换，并根据污染病原体选择相应的消毒剂擦拭回风口内表面；粗效过滤器每1-2月更换，中效过滤器每周查看，每2-4月更换；高效过滤器每年检查1次，当阻力超过设计初阻力160Pa时或使用3-5年时宜更换；天花板排风过滤网每月清洁，每年更换1次。

4.每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录。

5.持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套，超过4小时及时更换。

6.清洁工作采用湿式清扫，每周彻底清扫消毒一次并有记录。

7.全麻患者所用一次性导管和面罩严禁重复使用。

8.推车严格按要求使用内、外对接车，每天至少清洁消毒1次；多重耐药菌等感染患者专人专用，用后及时清洁与消毒；被褥保持清洁，无血迹、污渍。

9.吸氧面罩、管道每人一更换，用后按感染性医疗废物处理；氧气湿化瓶及吸氧管一人一用一更换，使用后的湿化瓶及时送消毒供应中心集中清洗消毒，干燥保存，湿化液为灭菌注射用水。

10.喉镜使用后按照《喉镜清洗消毒流程》实施清洗与消毒，消毒湿巾同时擦拭储镜箱，清洁存放至储镜箱内，效期为7天。

11.定期对净化系统机房运行与维护工作做好监管，并做好记录。

五、手卫生

28.各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手消毒剂、干手物品齐全合格。

29.每月多次对麻醉师、巡回护士、器械护士、手术人员及保洁人员等进行手卫生依从性和正确性进行督导检查，定期进行统计、分析与汇总。

六、职业防护

30.严格执行职业防护制度，做好个人防护；暴露后立即处理、报告。

31.考核麻醉师、护士及保洁人员职业暴露处理流程及防护知识。

32.建立急诊、感染手术医院感染管理制度或措施，严格执行“标准预防”原则。

33.定期组织职业暴露应急演练，并进行总结与分析，完善演练记录，提升应急处置能力。

七、消毒效果监测

制定详细的《环境卫生学监测计划》，严格按计划落实监测，及时打印监测报告并粘贴《环境卫生学监测报告本》上，监测结果异常，立即组织讨论分析、整改，及时进行复测，直至监测合格方可开展相关操作，主要包括空气监测、物体表面监测、医务人员手监测、使用中消毒剂监测及快速压力蒸汽灭菌器每周进行监测，有记录