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家庭医生签约服务实施方案

为深入贯彻落实《中共中央办公厅国务院办公厅转发〈国务院深

化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改

革经验的若干意见〉的通知》（厅字〔X〕36号）、国务院医改办国

家卫生计生委国家发展改革委民政部财政部人力资源社会保障部国

家中医药管理局《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》

（国医改办发〔X〕1号）、X省深化医药卫生体制改革工作领导小组

《关于全面推进家庭医生签约服务的指导意见》（X医改〔X〕4号）

等有关文件精神，做实做好我市家庭医生签约服务工作，结合我市工

作实际，特制定此实施方案。

一、指导思想

认真贯彻落实全国及我省卫生与健康大会精神，以新时期卫生与

健康工作方针为指导，以维护人民群众健康为中心，围绕推进健康中

原建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，推动医疗卫生工作

重心下移、资源下沉，全面推进家庭医生签约服务，为群众提供综合、

连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现“平时健

康有人管，需要服务有人帮”的签约愿景。

二、目标任务

按照政府主导、群众自愿、统筹推进、注重实效的原则，从高血

压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者入手，优先覆盖

老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群。到X年，签约服务扩大

到全人群，力争每个家庭拥有1名家庭医生、每个居民拥有1份电子

健康档案。

三、签约服务模式

推行“家庭签约、分类管理、团队服务”的运行模式，组建以二、

三级医院（包括中医、专科医院，下同）和专业公共卫生机构为支撑

平台、基层医疗卫生机构为责任主体、乡村或社区医生为一线服务的

家庭医生团队，向签约居民提供“家庭医生+服务团队+支撑平台”的

层级化团队服务。

（一）家庭医生。家庭医生是签约服务的第一责任人，负有维护

群众健康和医保基金守门人的责任。现阶段，家庭医生主要包括基层

医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），

以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。

随着基层卫生人才工程的深入推进、全科医生人才队伍的发展，逐步

形成以全科医生为主体的签约服务队伍。

（二）服务团队。由家庭医生代表服务团队与签约居民签订协议，

明确权利、义务和责任，并提供团队服务。城市签约服务团队主要由

社区卫生服务机构全科医生或具备相应资质的医师与公卫医生、护

士、妇幼保健人员等组成。农村签约服务团队主要由乡镇卫生院全科

医生或具备相应资质的医师与公卫医生、护士、妇幼保健人员和乡村

医生等组成。逐步实现每个家庭医生团队都能够提供中医药服务。支

持药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、社（义）工等加入团队。

二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指

导。

（三）家庭签约。根据服务半径和人口划分签约服务区域，以家

庭为单位自愿选择1个家庭医生团队签约。引导居民就近签约，逐步

实现跨区域签约。签约周期原则上不少于1年，期满后可续约或选择

其他团队签约，逐步实现自主签约解约。每个家庭医生团队签约户数

不超过1000户。

（四）支撑平台。整合共享区域医疗卫生资源，依托二、三级公

立医院和专业公共卫生机构，加强区域影像、心电、检验、病理、消

毒供应等共享中心建设，构建定位明确、分工协作和防、治、管“三

位一体”的区域医疗卫生服务体系，每所乡镇卫生院、社区卫生服务

中心（站）等基层医疗卫生机构根据自身情况和地理位置与1家以上

二级医院和1家以上三级医院签订双向转诊协议，建立纵向协作和双

向转诊关系，为签约服务提供技术保障。

（五）分类管理。家庭医生团队根据签约对象人员构成和健康状

况分类管理，满足不同人群多层次健康需求。

四、签约服务内容

根据全省全面推进家庭医生签约服务指导意见的要求，结合实

际，制定我市家庭医生签约服务“服务包”，包括“基础包”、“中

级包”和“高级包”。

1．“基础包”：面向全人群，免费提供国家基本公共卫生服务

和中央、省、市规定的其他公共卫生服务，免费提供常见病和多发病