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母婴保健技术服务执业许可校验申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

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填表说明

1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证校验时专用。

2、表1医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数

据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属

于法人单位的，填写主要负责人的姓名。

7、表2在每项空格中填写相应的人数。

8、表2人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合

格证书》的医疗保健技术人员。

11、表3设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗

设备标准，逐项填写。

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表1医疗保健机构简况

机构名称机构评审批准等级：级等

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

登记号（医疗机构代码）

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他

主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

机构地址

电话传真邮政编码□□□□□□

姓名性别姓名性别

法主

定出生年月专业要出生年月专业

代负

表职务职称责职务职称

人人

最高学历最高学历

服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

备注