公司尽职调查问卷样本.doc

致目标企业董事会：

本资料清单所包含材料应由贵企业向券商提供。贵企业提供下述资料应真实、正确、完整、公平、立即，尤其要确保所披露财务会计资料有充足依据。有资料若无现成可提供，请立即搜集、整理和撰写，努力争取详尽完整。全部关键文件请注明起源并加盖企业章或部门章。

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请贵企业董事会及全体董事应确保所提供资料及其摘要内容真实性、正确性、完整性，承诺其中不存在虚假记载、误导性陈说或重大遗漏，并就其确保负担部分和连带法律责任。

第一部分目标企业基础情况

第一条目标企业其基础情况，关键包含：

（一）注册中、英文名称及缩写；

（二）法定代表人；

（三）设置（工商注册）日期；

（四）住所及其邮政编码；

（五）电话、传真号码；

（六）互联网网址；

（七）电子信箱。

第二条历史沿革及经历改制重组情况，关键包含：

（一）目标企业设置方法；

（二）提议人；

（三）历次股本形成及股权改变情况；

（四）发行前最大10名股东名称及其持股数量和百分比。

第三条设置以来股本结构改变、重大资产重组行为，披露这些行为具体内容及所推行法定程序，和这些行为对目标企业业务、控制权及管理层、和经营业绩影响。

第四条简明介绍相关提议人或股东出资及股本改变验资情况，所进行历次资产评定，和进行审计情况。

第五条企业业务及生产经营相关资产权属变更情况。对企业业务及生产经营所必需商标、土地使用权、专利和非专利技术、关键特许权利等，应明确披露这些权利使用及权属情况。

第六条介绍职员及其社会保障情况，关键包含：

（一）职员人数及改变情况；

（二）职员专业结构；

（三）职员受教育程度；

（四）职员年纪分布；

（五）企业实施社会保障制度、住房制度改革、医疗制度改革等。

第七条企业是否在业务、资产、人员、机构、财务等方面和提议人或股东做到分开，目标企业是否含有独立完整业务及面向市场自主经营能力。属于生产经营型目标企业，请披露是否含有完整供给、生产和销售系统。

第八条相关股本情况，关键包含：

（一）企业股本结构历次变动情况；

（二）外资股份（若有）持有些人相关情况；

（三）持股量列最大10名自然人及其在目标企业单位任职；

（四）股东中风险投资者或战略投资者持股及其简况；

（五）持有企业5％以上股权股东名单及其简明情况。假如股东总数超出10名，但持股5％以上股东不足10名时，则应按持股百分比，列最大10名股东名单及简明情况。

第九条企业如发行过内部职员股，或出现原工会持股或职员持股会持股进行转让，应关键披露以下情况：

（一）内部职员股审批及发行情况，包含审批机关、审批日期、发行数量、发行方法、发行范围、发行缴款及验资情况；

（二）内部职员股发生过转移或交易情况；

（三）首次托管及历次托管情况，包含发行时最大10名持有些人情况、和发行前托管最大10名持有些人情况，托管单位改变情况及原因，托管和被托管单位名称、持股数量及百分比、应托管股票数额及实际托管数额差额、托管完成时间，未托管股票数额及原因，对未托管股票处理措施，此次股票发行前托管股份占总股份百分比；

（四）发生过违法违规情况，包含超范围和超百分比发行情况，经过增发、配股、国家股和法人股转配等形式变相增加内部职员股情况，内部职员股转让和交易中违法违规情况，法人股个人化情况，这些违法违规行为纠正情况；

（五）对尚存在内部职员股潜在问题和风险隐患，请披露相关责任负担主体等；

（六）对企业存在原工会持股或职员持股会持股进行转让，应具体披露相关持股和转让情况，说明是否存在潜在问题和风险隐患，和相关责任负担主体等。

第十条企业关键股东持股百分比及其相互之间关联关系。

第十一条企业提议人（应追溯至实际控制人）基础情况，关键包含：

（一）股东或实际控制人名称及其股权组成情况；

（二）所持有目标企业股票被质押或其它有争议情况；

（三）如提议人或股东为企业法人，则请披露其关键业务、注册资本、总资产、净资产、净利润，并标明这些数据是否经过审计及审计机构名称。

第十二条企业关键股东和作为股东董事、监事、高级管理人员作出关键承诺及其推行情况，如自愿锁定所持股份承诺等。

第十三条采取方框图或其它有效形式，全方面披露其组织结构，包含提议人或股东及其分企业、子企业和参股企业（或联营企业），提议人或股东实际控制人，企业对外投资形成子企业、参股企业及其它合营企业，和相关键影响关联方等。请标明组织结构具体组织联络。

第十四条请披露前条所述主体关键业务、基础财务情况（应注明是否经过审计及审计机构名称）