2024医疗质量安全管理委员会和质控小组组成和职责(红头) .pdfVIP

关于调整医疗质量安全管理委员会成员的通知

各科室、各部门：

为了加强医院（或护理院）医疗质量安全管理，认真贯

彻执行国家和上海市《医疗质量管理办法》等各项医疗卫生

管理法律法规规章和18项医疗质量安全核心制度，遵守各

项疾病诊疗规范指南和技术操作规范，不断提高医疗服务质

量，确保医疗安全。因委员会人员变动，经院长办公会研究

决定调整医院（或护理院）医疗质量安全管理委员会成员，

特此通知。

一、医疗质量安全管理委员会成员组成：

主任委员：院长

委员：业务院长、医务科科长、护理部主任、院感

科科长、各临床科室主任、各医技科室主任、药剂科主任、

信息科主任、院办主任、人事主任、财务主任、后勤主任

医疗质量安全管理委员会下设办公室，设在医务科，由

医务科科长负责医疗质量安全管理委员会的日常工作。

一、医疗质量安全管理委员会工作制度

1.进行医院（或护理院）日常医疗质量安全管理工作，

并为医院（或护理院）在医疗质量与安全管理方面的决策提

供信息依据支持。

1

2.制定年度医疗质量安全管理持续改进方案，督促检查

方案执行情况，制定医院（或护理院）医疗质量安全管理相

关制度。

3.开展医疗质量安全管理培训，进行质量安全意识教育。

定期对全体职工进行安全生产的宣传教育及有关的法制教

育。指导各科室医疗质量安全管理小组工作。

4.对全院医疗、医技、药事、护理工作的质量控制指标

进行检查、评价，并对其存在的问题及时提出改进措施。

5.加强医疗安全监督，对全院医疗、护理、院感和医技

工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。对医院（或护理

院）新技术、新方法准入和医疗技术风险给予指导性意见。

6.认真贯彻“预防为主，安全第一”的原则。切实落实

各项安全生产措施。严格执行规章制度和操作规程，按照安

全生产的要求进行监管。

7.定期对医院（或护理院）为医疗质量安全提供支持的

后勤保障、消防安全管理工作检查，重点检查消防、安保、

设备等环节。组织对医院（或护理院）配电房，电梯、汽车

每年定期进行年检。

8.加强消防安全管理，督促相关部门每年对职工进行消

防安全知识培训和应急预案演练。

9.每半年召开1次委员会工作会议，讨论和审定医疗护

理质量安全管理中存在的问题，提出并落实整改措施，通报

2

季度医疗质量安全管理信息。

二、医疗质量安全管理委员会职责：

1.院长作为医院（或护理院）医疗质量安全管理第一责

任人，统一领导医疗质量安全管理委员会工作，负责医疗质

量安全管理和为医疗质量安全提供支持的后勤保障、消防安

全管理工作。

2.协调各部门、科室及各个医疗质量安全管理环节的工

作，督促临床和医技科室医疗质量安全管理小组开展活动，

负责检查各临床和医技科室的医疗质量安全管理工作。

3.建立健全医疗质量医疗安全管理18项核心制度等医

疗、护理、药事、院感、检验、影像、医疗器械质量安全管

理制度和人员岗位职责，定期完善和修订。

4.每年至少开展2次医疗卫生管理法律法规规范培训和

18项核心制度培训；定期进行医疗质量安全意识和医疗风险

防范教育培训。

5.制定医疗质量安全管理制度、考核标准、考核办法、

质量指标及质量控制评价体系，定期修订和调整，经委员会

审定后组织实施，以保障医疗服务质量得到持续改进。

6.负责组织和实施医疗、护理、药事、院感、检验、影

像、医疗器械质量安全的检查、评价、考核及反馈，提出改

进措施并落实，进行效果评价，并进行医疗质量考核和奖惩，

每季度进行全院医疗质控点评1次。

3

7.负责调查分析医院（或护理院）发生的医疗安全不良

事件、医疗缺陷、差错、事故的原因，判定缺陷、差错、事

故的性质，制定改进或控制措施。协调医院（或护理院）内

医疗差错和医疗纠纷工作，组织医院（或护理院）内医疗差

错、事故的鉴定工作。

8.做好医疗护理服务质量分析，为医院（或医院（或护

理院））决策提供参考，学习国内外先进管理经验，不断提

升医疗护理质量管理水平。