口腔医疗机构校验申请书范本 .pdfVIP

口腔医疗机构校验申请书范本

尊敬的卫生健康行政部门：

口腔医疗机构（以下简称“本机构”），法定代表人为________，登记号为

________，位于________，现向贵部门申请口腔医疗机构校验。为确保本机构医疗

行为的合法、安全、有效，本机构已认真学习了《执业医师法》、《医疗机构管理

条例》、《医疗机构校验管理办法(试行)》、《医疗技术临床应用管理办法》等有

关法律法规及规定，并在执业期间郑重承诺如下：

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业。主动接受卫生健康行政

部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等。

二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员注册证书、诊疗时间和收费

标准悬挂在本机构内显著位置。

三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条

件。

四、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不开展

超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动。

五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事

本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经

卫生健康行政部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执

业）。

六、按照《处方管理办法》、《医疗机构口腔诊疗技术规范》等相关规定，规范口

腔诊疗行为，确保医疗质量和患者安全。

七、建立健全医疗质量管理和医疗安全管理制度，定期对医务人员进行培训和考核，

提高医疗服务水平。

八、加强医疗废物管理，严格按照国家有关规定处理医疗废物，防止环境污染和疾

病传播。

九、积极参与卫生健康行政部门组织的各项活动和培训，不断提升本机构的医疗服

务能力。

十、认真履行医疗服务合同，尊重患者意愿，保护患者隐私，为患者提供优质、高

效的口腔医疗服务。

本机构郑重承诺，以上陈述真实、准确、完整，如有虚假陈述，本机构愿意承担相

应的法律责任。请卫生健康行政部门对本机构进行校验，给予本机构继续提供口腔

医疗服务的许可。

特此申请！

口腔医疗机构（盖章）

法定代表人和主要负责人（签名）

申请日期：年月日