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2型糖尿病患者健康管理服务项目实施方案

为进一步推进国家基本公共卫生服务项目，落实2型糖尿病患者健康管理服务的工作内

容，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省人口计生

委《甘肃省促进基本公共卫生服务逐步均等化项目实施办法（试行）》（甘卫办发〔2010〕118

号）、省卫生厅、省财政厅《关于进一步落实基本公共卫生服务均等化责任及有效使用项目

经费的通知》（甘卫妇社发〔2012〕354号）,制定本实施方案。

一、项目目标

通过对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访

4次以及每年一次健康体检服务。进行一般体格检查、健康评估、行为调查及干预、用药指

导、健康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危险因素水平，提高2型糖尿病治疗率和控制

率水平。

到2015年底，2型糖尿病患者健康管理率≥70%，2型糖尿病患者规范化管理率≥40%，

管理人群血糖控制率≥60%。

二、服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

三、服务内容

（一）省卫生厅提出2型糖尿病患者健康管理年度具体工作目标，部署开展年度督导及

绩效考核工作，督促各专业公共卫生机构开展对基层医疗卫生机构的业务督导、培训、专项

考核等工作。各级卫生行政部门开展本级相应工作内容。

（二）省疾控中心组织开展全省2型糖尿病患者健康管理技术指导、督导检查、专项考

核工作，提高2型糖尿病患者健康服务水平。按照卫生部《2型糖尿病患者健康管理服务工

作规范》，和糖尿病规范化管理等主要内容，组织市、县疾病预防控制机构对从事糖尿病患

者健康管理人员的技术培训，重点加强对基层医疗卫生机构开展糖尿病患者健康管理服务的

适宜技术培训。市、县级疾病预防控制机构要开展相应内容的逐级培训工作，县级疾病预防

控制机构机构重点强化基层医务人员业务知识与技能的培训。

（三）社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生所）按照《2型糖尿病患者健康

管理服务规范（2011版）》，对辖区内居住的糖尿病患者进行2型糖尿病患者健康管理。

1.筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1

次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

2.随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血

糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有

烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、

皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发

异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处

理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫

生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄

入情况等。

（5）了解患者服药情况。

3.分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或

原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应

的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降

糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发

症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并在

下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

4.健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内