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医院放射治疗申请书范文

尊敬的医院领导：

我是患者XXX的家属，现将关于患者XXX接受放射治疗申请书提

交给贵院，请审阅。

一、患者基本信息

姓名：XXX

年龄：XX岁

性别：男/女

住址：XXX

二、临床诊断

经过专业医师的诊断和检查，患者XXX被确诊为下列疾病：

（详细罗列疾病名称和相关信息）

三、病情分析

根据医师的诊断和专业分析，对患者XXX的病情进行详细描述和

分析。

四、治疗方案

基于患者XXX的病情和医师的建议，我们提出以下放射治疗方案：

（详细描述治疗方案，包括具体治疗方法、疗程等）

五、治疗目的

1.减轻疼痛：放射治疗可以有效缓解患者XXX的疼痛症状，提高

其生活质量。

2.控制病情：放射治疗有助于控制患者XXX疾病的发展，减少其

对周围组织的侵犯。

3.延长生存期：放射治疗可以有效延长患者XXX的生存期，增加

其生活时间。

六、治疗风险与安全性

1.我们已经充分了解放射治疗的相关风险与副作用，包括但不限于

皮肤反应、疲劳、恶心呕吐等，同时了解患者XXX的身体情况，确保

其能够承受放射治疗的风险。

2.在治疗过程中，我们将密切观察患者XXX的身体变化，及时采

取相应措施应对可能出现的不良反应，确保其安全。

七、费用支付

根据医院相关规定，我们将按时支付所有治疗费用，并遵守相关费

用结算程序。

八、请求与期望

在此，我们诚恳地请求贵院为患者XXX提供放射治疗，并希望医

生们能够全力配合，提供相关治疗技术与服务。

以上是我们的申请书，希望贵院能够审慎考虑，尽快给予回复。如

果需要任何进一步的资料或信息，请随时与我们联系。感谢您对患者

XXX的关注和支持。

谨启

患者XXX的家属