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混凝土实验委托单

一、基本信息

（一）委托单位

单位名称：[委托单位的全称]

联系人：[联系人姓名]

联系电话：[电话号码]

地址：[单位详细地址]

（二）施工单位（如有）

单位名称：[施工单位全称]

联系人：[联系人姓名]

联系电话：[电话号码]

地址：[施工单位详细地址]

（三）工程名称

[具体工程名称]

（四）工程部位

[详细说明使用该混凝土的工程部位，如某建筑的三层柱、地下室底板等]

二、混凝土信息

（一）设计强度等级

[按设计要求填写，如C30、C35等]

（二）塌落度要求（mm）

[具体塌落度数值或范围，如160180]

（三）浇筑方式

[例如：泵送、非泵送等]

（四）混凝土种类

[选择相应种类，如普通混凝土、抗渗混凝土（并注明抗渗等级，如P6、P8）、自密实混凝土等]

（五）水泥品种及强度等级

[如P·O42.5（普通硅酸盐水泥，强度等级42.5）等]

（六）外加剂类型（如有）

[列出所添加的外加剂名称，如减水剂、缓凝剂等，并注明品牌和型号]

（七）掺合料（如有）

[说明掺合料类型，如粉煤灰（等级）、矿渣粉等，并注明产地和等级]

（八）粗骨料

种类：[如碎石或卵石]

最大公称粒径（mm）：[具体粒径数值，如20、25等]

产地：[石料产地]

（九）细骨料

种类：[如河砂、机制砂等]

细度模数：[具体细度模数数值]

产地：[砂产地]

（十）预计用量（m3）

[本次委托试验所涉及的混凝土预计使用体积]

三、试验项目

[]抗压强度试验（[龄期，如7天、28天等]）

[]抗折强度试验（[龄期]）

[]劈裂抗拉强度试验（[龄期]）

[]抗渗试验（[抗渗等级]）

[]坍落度试验

[]扩展度试验（[如自密实混凝土需进行此项试验]）

[其他特殊试验项目，需详细注明]

四、取样要求

取样地点：[混凝土生产地点（搅拌站）或施工现场（注明具体取样位置）]

取样时间：[预计取样日期和大致时间范围]

取样方法：[按相关标准注明取样方法，如随机取样、连续取样等]

样品数量：[每种试验项目所需的样品数量和规格，如抗压强度试验每组3块100mm×100mm×100mm的试件等]

五、报告要求

报告形式：[纸质报告、电子报告或两者皆需]

报告份数：[需要的报告份数]

报告交付时间：[期望收到报告的日期]

报告接收人：[报告接收人的姓名、联系电话和地址]

六、其他说明

[此处可填写其他特殊要求或需要说明的事项，如试验过程中的特殊注意事项、对试验结果的精度要求等]

委托单位（盖章）：__________________

委托日期：______年____月____日