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《山东省综合医院评价标准实施细则》

对呼吸机严格按《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌.查看记

录.无消毒，灭菌记录扣1分

建立保养制度，定期对呼吸机进行保养，保证其能够正常工作.

随机抽查呼吸机保养记录，检查其能否正常工作.

无保养制度扣0.5分;呼吸机不能正常工作不得分.（6）建立与完

善护理查房，护理会诊，护理病例讨论制度.1

查看相关制度.

②护理部每季度组织一次护理病例讨论会.查护理病例讨论记

录，每季度1次.缺1项制度扣1分.缺1次护理病例讨论记录扣0.5

分.7，制定并实施护理差错报告和管理制度9

（1）建立与实施护理差错报告和管理制度.3

对护理服务过程中的不良事件有收集渠道与程序.

未建立与实施护理差错报告和管理制度不得分，未登记，未上报

各扣0.5分，执行有缺陷酌情扣分

（2）完善专项护理质量管理制度.3

完善各类导管脱落，患者跌倒，压疮等专项质量管理制度.无相

应制度不得分，执行有缺陷酌情扣分

（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与

工作流程，工作制度.3

有研究和解决护理差错与问题的工作流程，改进措施与记录.无

流程，措施不得分，执行有缺陷酌情扣分.

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（十八）护理质量与安全管理（100分）8，手术室管理13

（1）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求.

①手术室设限制区，半限制区，非限制区，布局合理.实地查看.1

处不符合要求扣0.5分

②手术间，敷料间，器械间，药品间管理有序，严格执行感染监

测制度，各种无菌物品达标率为100%.查看检测员对灭菌物品检测记

录.1处不符合要求扣0.5分

③大，中型手术前有访视，术后有回访，复苏室或手术室工作人

员与病房有交接程序和记录.现场查看.一处不符合要求扣0.5分

（2）制定并实施相关的工作制度，程序，操作常规.4

①制定手术室查对制度，消毒隔离制度，手术室管理制度，手术

标本管理制度等.查看资料.

缺1项制度扣0.5分.

②制定各岗位工作人员职责，工作流程.抽查手术室护士.1名护

士对制度和流程不知晓扣0.5分.③有手术配合操作常规.无手术配合

操作常规扣0.5分.

对意外事件（如停电，停水，停气等情况）制定应急预案，科室

每年1次组织演练，有记录.查演练记录，抽查护士对应急预案的知

晓程度.1项不符合扣1分.

（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要.4

每月征求临床意见，并有相应的记录，查看相关资料.缺1次扣

0.5分.9，供应室的管理12

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（1）供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求.4

①污染区，清洁区，无菌物品存放区划分清楚，标志醒目，物品

及人员流向合理.②操

作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗.③按规定进行消毒灭菌效果和

环境卫生学监测，灭菌物品合格率100%.④下收，下送符合无菌配送

与污染回收原则.⑤保证24小时物品供应.实地查看及查看证件，记

录.1处不符合要求扣1分项目评价要素分值

评价内容与方法扣分标准评价结果

（十八）护理质量与安全管理（100分）

（2）制定并实施相关的工作制度，程序，操作常规.4

①制定供应室工作制度，各岗位人员职责及操作规范，制定灭菌

物品的质量控制流程.查看相关资料.

制度，操作规程不完善扣1分

②制定一次性医疗用品管理制度.查看相关资料.无一次性医疗用

品的管理制度扣1分.

③对停电，停水，泛水，消毒锅遇到冷气团等意外事故有应急预

案，有定期演练预案记录.抽查护士对工作制度，操作规程及意外事

故应急预案的知晓程度.无应急预案扣0.5分;未组织演练扣0.5分;护

士不知晓预案内容不得分.（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住

院患者的需要.4

有与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定期征求临床意

见的制